拉米夫定对肝炎失代偿期肝硬化治疗
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发布时间：2024-08-18 20:51
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时间：2024-08-22 16:17
以往学者们普遍认为肝硬化患者对抗病毒治疗无效，对肝炎后失代偿期肝硬化用IFNα治疗是危险的。然而，自拉米夫定(lamivudine，简称3TC))问世以来，由于它副作用小而抗病毒力强，从而使人们对肝硬化患者抗病毒治疗的观点发生了改变。最近的临床试验表明，拉米夫定对肝硬化甚至是失代偿期肝硬化患者仍可望获得良好效果，失代偿期肝硬化并不是抗病毒治疗的禁忌症。
1 、病毒性肝炎后肝硬化抗病毒治疗的必要性
慢性病毒性肝炎时，由于肝炎病毒在体内持续复制，不断表达和释放抗原，因而持续引起肝内的炎症活动，使肝内纤维化不断加重，最终导致肝硬化。因此，对有病毒复制的肝硬化患者的治疗，除了抗肝纤维化的药物外，从理论上讲，抗病毒治疗应作为根本，只有这样才能消除引起肝细胞损害的启动因素(抗原)，从根本上遏止宿主的免疫反应，起到釜底抽薪的作用。最近的临床试验表明，肝硬化早期若能正确使用抗病毒治疗，不仅可使肝功能和临床症状改善，而且可望逆转肝硬化的进程。有的患者尽管处于肝硬化晚期阶段，抗病毒治疗仍有可能使病情稳定，延长生存期，提高患者的生活质量，所以对肝炎后肝硬化患者给予抗病毒治疗是非常必要的。
2 、拉米夫定对肝炎后失代偿期肝硬化的疗效
拉米夫定是一种新型的核苷类口服抗病毒药，有很强的抑制乙型肝炎病毒(HBV)复制的作用。对无肝硬化的慢性乙型肝炎临床试验结果证明，拉米夫定可迅速降低HBV
DNA的浓度，改善肝组织学的病变。虽然拉米夫定治疗肝硬化尚缺乏大宗病例的随机双盲对照试验，但有关拉米夫定治疗肝炎后失代偿期肝硬化的报道日渐增多，且取得了令人鼓舞的疗效，给晚期肝硬化患者带来了希望的曙光。由于拉米夫定疗效好，副作用小，故有人主张应把此药列为肝炎后肝硬化患者抗病毒治疗的首选药。
Kapoor等对18例乙肝肝硬化失代偿期患者(HBV DNA均阳性，10例HBeAg阳性)给予拉米夫定150 mg/d，疗程至少9个月(平均17.9月)。
结果：治疗8周后，全部患者HBV DNA转阴，1例HBsAg消失。血清ALT、AST和Child-Pugh评分(注：Child-Pugh评分是将肝性脑病、血清胆红素、腹水、血清白蛋白浓度、凝血酶原时间等5个指标的不同程度进行计分，A级为5～6分，病情较轻，手术危险度小;B级为7～9分，手术危险度中等;C级为10～15分，病情较严重，手术危险度大)均有明显改善，因并发症而住院者明显减少。未见明显副作用。仅1例发生耐药突变YMDD变异珠。
Buti等对16例慢乙肝，4例失代偿肝硬化，4例曾经历肝移植后HBV重复感染的患者每天给予口服100mg拉米夫定，疗程1年。结果：治疗后失代偿肝硬化和肝移植患者血清HBV DNA全部转阴，所有病例对拉米夫定耐受性均良好。Yao 等用拉米夫定治疗13例血清HBV DNA阳性的慢乙肝肝硬化患者，每日给予150mg，所有患者的Childs-Pugh评分≥10分(平均11分)，其中9例HBeAg阳性。
结果：69(9/13)患者肝功能明显改善，表现为Childs-Pugh评分平均减少3分以上，5例Childs-Pugh评分降到7分以下(已不需行肝移植)，除1例患者于治疗后12个月突然出现病毒复制外，其余患者HBV DNA保持阴性，肝功能稳定。
Sponseller 等报道5例经临床和肝活检证实为乙型肝炎后肝硬化失代偿期患者长期应用拉米夫定治疗的效果，治疗前Childs评分为C级2例，B级2例，A级1例。治疗后，5例HBV DNA均转阴，临床和生化检验指标改善， Childs评分明显降低(有1例ChildsC级患者从12分降到5分)，原有肝性脑病恢复。Villeneuve等用拉米夫定治疗35例慢性乙肝失代偿肝硬化患者。
治疗前，所有患者血清HBV DNA均阳性，10例Child-PughB级，25例Child-Pugh C级。治疗后大多数患者肝功能逐渐好转，治疗9个月后肝功能改善最为显著，血清总胆红素从治疗前(67 ± 13) μmol/L下降到(30±4)μmol/L ，血清白蛋白从(27±1)g/L上升到(34±1)g/L， Child-Pugh评分从(10.3±0.4)下降到(7.5±0.5)(P值均.05)。
上述的临床研究结果表明，拉米夫定可安全地应用于乙型肝炎后失代偿期肝硬化患者，有明显抑制HBV复制的效果，从而能延缓甚至可逆转肝硬化的病理进程。
笔者近两年应用拉米夫定治疗2例严重失代偿的乙型肝炎后肝硬化患者，治疗前血清HBsAg、HBeAg和HBV DNA均阳性，肝功能明显异常。这2例均有反复出现肝性脑病、顽固性大量腹水并反复发作的细菌性腹膜炎等并发症，经拉米夫定(每天100mg)治疗12周后，2例血清HBeAg和HBV DNA均转阴，并出现抗-HBe的血清转换，临床和生化检验项目逐渐改善;治疗9个月后，腹水基本消失，肝性脑病及细菌性腹膜炎未再发作，病情很稳定,对该药耐受性良好(资料待发表)。
据笔者的临床体验，这两例患者若不用拉米夫定治疗的话，是绝不会获得如此良效的。可以有理由认为，拉米夫定是肝炎后肝硬化患者重要的抗病毒治疗药物，长期应用有可能使晚期肝硬化患者的预后大为改观。
