2014年肾小球疾病诊治
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发布时间：2024-08-18 20:57
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时间：2024-08-22 14:58
1、TSHD7A成为特发性膜性肾病的另一新型生物标志物
2009年由美国波士顿大学医学院LH. Beck等发现的磷脂酶 A2受体1(PLA2R1)被证实为成人特发性膜性肾病(IMN)致病机制中的主要自身抗原，随后一系列的研究发现，有近30的IMN患者，其循环中并不存在针对PLA2R1的自身抗体，在这部分患者中是否还存在其它的自身抗原并不明确。
2014年11月《新英格兰医学杂志》(NEJM)再次刊发了来自LH. Beck及其团队的一项研究，并取得了新的令人惊奇的发现。该团队在15例抗PLA2R1抗体阴性的IMN患者(6例来自欧洲，9例来自美国)血清中发现了一种分子量为250kD的肾小球蛋白，而来自74例抗PLAR21抗体阳性的IMN患者、76例其它类型肾小球疾病以及44例健康对照的血清均不能识别这一抗原。质谱分析确定该抗原为1 型血小板反应蛋白 7A 域(THSD7A)。对15例抗PLA2R1抗体阴性的IMN患者肾穿刺样本进行免疫组化分析，发现THSD7A位于足细胞，并且从这些肾穿刺样本中分离出的IgG特异性地识别THSD7A。
研究进一步发现，与血清抗PLA2R1抗体类似，血清抗THSD7A抗体的滴度同样与IMN的活动性相关。抗PLA2R1抗体阴性的IMN患者中THSD7A的发现，提示THSD7A可能是IMN致病机制中的另一自身抗原。
2、血浆suPAR不能作为FSGS的诊断性生物标志物
2011年，来自美国迈阿密大学米勒医学院的C.Wei及其研究团队首次发现，成人特发性FSGS患者血浆可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体(suPAR)水平显著升高，并提示suPAR可能与特发性FSGS的疾病发展存在关联。
随后这一结论在来自美国及欧洲的特发性FSGS成人及儿童患者中得到进一步证实。suPAR逐渐被认为是特发性FSGS致病机制中可能的自身抗原，并被作为其生物标志物，为特发性FSGS的诊断和治疗带来了希望。然而2014年4月《国际肾脏》(Kidney International)杂志上发表的来自比利时、日本及印度的三项临床研究，对suPAR作为特发性FSGS的诊断性生物标志物提出了质疑。
来自比利时的Meijers及其研究团队纳入了54例活检证实的FSGS患者以及476例非FSGS的CKD患者。研究发现，无论何种类型的肾脏疾病，患者血浆suPAR水平均与其eGFR水平呈负相关，而在同一eGFR范围内，血浆suPAR水平在特发性FSGS患者与非FSGS患者间无显著差异，因此在考虑患者肾功能差异的情况下血浆suPAR水平无法鉴别特发性FSGS病例与非FSGS病例。
来自日本的研究纳入了69例活检证实的肾小球疾病患者(38例FSGS，11例MCD，11例IgA，9例膜性肾病)，该研究同样在不同病理类型的肾小球疾病患者中观察到了血浆suPAR水平与患者eGFR水平间的负相关性。在eGFR正常的患者中，血浆suPAR水平在FSGS患者与其它各病理类型及健康对照间无显著差异。该研究提示，在eGFR正常范围内，血浆suPAR水平无法将FSGS与其它肾小球病理类型区别开来。
另一项来自印度的研究纳入了469例不同类型的肾病综合征患儿以及83例健康儿童，研究发现各类型肾病综合征中均有超过半数(49.7 ~ 68.1)的患儿伴血浆suPAR水平升高(3000pg/ml)，且这一比例在不同病理类型间无显著差异。研究进一步发现，在诱导治疗的缓解期，患儿升高的血浆suPAR水平并没有降低。三项研究共同提示，血浆suPAR水平并不能有效地将FSGS与其它病理类型的肾小球疾病相鉴别，因此不能作为FSGS的诊断性生物标志物。
3、利妥昔单抗及他克莫司在肾病综合征中的应用
反复复发或激素依赖的肾病综合征患者作为一组难治性肾小球疾病，长期以来一直困扰临床医生和患者。既往患者不得不面对长期应用激素及传统免疫抑制剂带来的严重副作用，因此亟需一种更为有效安全的治疗新方法。利妥昔单抗自2012年被写入KDIGO指南以来，一直被寄予厚望，然而既往相关多中心随机双盲对照试验非常少。
2014年4月《美国肾脏病学会杂志》(JASN)刊发了一项来自意大利的队列研究(Nephrotic Syndrome of Steroid-Dependent or Frequently Relapsing Minimal Change Disease Or Focal Segmental Glomerulosclerosis Study, NEMO研究)[8]，该研究纳入了反复复发或激素依赖的肾病综合征患者30例(其中成人2例;MCD/MesGN 22例，FSGS 8例)，所有患者均予利妥昔单抗(375 mg/m2)联合激素或免疫抑制剂治疗(28例患者应用1次利妥昔单抗，2例患者应用2次利妥昔单抗)，采用自身前后对照。
经过1年的随访，所有患者均处于缓解期，与应用利妥昔单抗之前相比，年人均复发例次显著降低(2.5 vs. 0.5, P0.001)(图4)，人均激素维持剂量显著降低(0.27 mg/kg vs. 0mg/kg，P0.001)，单次诱导缓解所需激素累积剂量显著降低(19.5 mg/kg vs. 0.5 mg/kg，P0.001);MMF及环孢素A的年均累积剂量亦显著下降(P=0.04，P=0.01)。NEMO研究提示，对于反复复发或激素依赖的肾病综合征成人或儿童患者，利妥昔单抗可有效且安全地预防复发并减少免疫抑制剂的用量。
2014年10月来自日本的Katsumoto Lijima及其研究团队在 《柳叶刀》 (Lancet)上发表了关于利妥昔单抗治疗儿童肾病综合征的多中心、双盲、随机对照试验(Rituximab for Childhood-onset Refractory Nephrotic Syndrome Study, RCRNS研究)。该研究共纳入52例反复复发或激素依赖的肾病综合征患儿，试验组给予利妥昔单抗(375 mg/m2)每周一次，连续四周并联合标准的激素治疗方案，对照组予安慰剂每周一次，连续四周并联合标准的激素治疗方案，主要结局指标为无复发期(relapse-free period)。
经过一年的随访，利妥昔单抗治疗组患儿的中位无复发期显著长于安慰剂治疗组(267 天, 95 CI 223C374 vs. 101天, 95 CI 70C155;P0.0001)(图5)，且两组间严重不良事件发生率无显著差异(P=0.36)。RCRNS研究提示，利妥昔单抗是治疗儿童反复复发或激素依赖的肾病综合征有效且安全的药物。
在2012年发表的KDIGO指南中，他克莫司和环孢素均被列为特发性膜性肾病的二线用药。但单用他克莫司对特发性膜性肾病疗效如何，既往缺少较大规模临床试验，在仅有的一项单独应用他克莫司治疗特发性膜性肾病的RCT试验(2007)中，虽然单用他克莫司治疗与支持治疗组比较缓解率显著提高，但试验纳入的患者数量较少(仅48例)。2014年10月，另一项来自西班牙关于单独应用他克莫司治疗特发性膜性肾病的多中心队列研究(GLOSEN研究)得到了令人鼓舞的结果。
研究纳入了122例活检证实为特发性膜性肾病且肾功能稳定的肾病综合征患者，予单用他克莫司治疗。经过平均30个月的随访，84的患者达到缓解(第6个月，第12个月，第18个月的总缓解率依次为：60，78，84)(图6)，其中8的患者为他克莫司合用激素治疗，其缓解率相当(第18个月的总缓解率为80)，患者基线尿蛋白量越低，发生缓解的可能性越大。
研究同时发现，在达到诱导缓解的患者中，4的患者复发，而复发患者在开始他克莫司减量治疗时的尿蛋白定量显著高于非复发患者。进一步分析发现，在部分缓解时开始减量治疗以及过短的减量治疗期均与复发显著相关。GLOSEN研究提示，对于肾功能稳定的特发性膜性肾病患者，单用他克莫司治疗是一个有效的选择，而通过延长减量治疗期能在一定程度上预防复发。
