内镜下金属夹在消化道出血中的治疗作用
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发布时间：2024-08-19 08:47
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时间：2024-08-24 10:17
消化道出血的治疗除了有电凝、氩气刀、套扎、硬化剂等止血外，内镜下金属钛夹止血也是较为广泛应用的止血手段之一。对恰当病例进行熟练的金属夹操作，可以有效止血和预防再出血，且不良反应少。
我院对35例消化道出血病例进行了金属夹止血治疗，止血迅速，成功率高，现报道如下：
1、临床资料
1、1选择对象
我院2002年至今，应用内镜下金属钛夹(MD-850，Olympus)治疗消化道出血35例，其中，男性25例，女性10例，患者平均年龄46岁。胃肠镜检查均在出血后12-48小时内进行。其中溃疡活动性出血18例，胃Dieulafoy病变5例，肠血管发育不良2例，肠息肉切除术后即时出血6例，贲门黏膜撕裂伤3例，吻合口溃疡出血1例。溃疡位于球前壁者7例，球部大弯侧者3例，后壁者2例，胃窦小弯侧者3例，胃底者3例。这35例病人涌血者15例，渗血者14例，有血管裸露者6例。
1、2临床经过
所有病人在内镜检查前生命体征平稳，选择有丰富经验的内镜医师在操作前作试夹，以确保在操作中各种风险降至最低，内镜检查时视野清晰，治疗过程中对正在出血或有高度再出血风险的病灶实施钳夹。具体操作：放置钛夹的释放器经内镜活检钳道插入，距离病灶约3cm处推出钛夹，对准病灶位置的血管沿垂直方向靠近后深压周围组织钳夹，然后离断开释放器，经钳道抽回释放器后准备第二枚钛夹植入。病灶经1-3枚金属夹钳夹后均用生理盐水反复冲洗，确认完全止血后退出内镜。上消化道出血性病变治疗后常规使用质子泵抑制剂，粘膜保护剂，禁食12-24小时。肠病变术后未作特殊处理，均观察72小时，未再见到活动性出血判断为治疗成功。
1、3结果
出院后随访6月，除一例因复发溃疡并出血外，其余均未见再出血。这一例复发溃疡病例经内镜检查发现，原溃疡处已经形成瘢痕，新的出血灶来源于新发的胃窦溃疡。因此，4年间我院使用金属夹治疗消化道出血成功率为100。
2、讨论
2、1金属夹相关资料
按照金属夹的前端折弯角度和用途可分为三型：(1)MD-59，用于组织标记(2)MH-858，859，用于大组织固定;(3)MD-850，用于止血。Olympus内镜系列的金属夹可用于(1)内镜标记;(2)止血 a：小于3厘米的黏膜和黏膜下组织损伤;b：溃疡性出血;c：小于2毫米的动脉性出血(因金属夹张开后距离的限制);d：直径小于1、5厘米的息肉切除前的预防出血;e：结肠憩室出血;(3)用于胃肠道小于0、5厘米穿孔夹闭的治疗。
释放金属夹的可旋式释放器按照用途可分为HX-5LR-1(经胃镜)和HX-5QR-1(经肠镜)，还有一种HX-6UR-1释放器，适用于钳道直径3、2毫米以上的内镜，我院应操作需要，已拥有上述三套Olympus释放器，经过4年的工作，状态良好，平日维护也较简单，能胜任更多病例的治疗。
2、2病例选择
根据我们的治疗经验，同样为上消化道出血病例，依据病史和内镜下诊断为食道或胃底静脉曲张破裂出血者，弥漫性出血者，恶性溃疡出血周边组织质硬或质脆者，直径大于3毫米的动脉出血者均不适合于金属夹止血。我院自开展金属夹止血以来，所选择的病例均按照上面的原则进行，并且通过临床操作经验我们认为在食道出血性病变和胃小弯病变出血者钳夹牢固性差，也不适用于金属夹治疗，这与国内的相关研究结论一致①。另外，较深的溃疡底部血管性出血已停止，暴露的血管见红色血栓或血凝块，若实施夹闭引发再出血的风险增大，也应慎重。另外，文献报道②③，对于直径大于1厘米的粗蒂息肉因有大血管存在，直接切除有出血和穿孔的风险，可实施金属夹闭后切除，出血率下降，对于息肉切除后的持续渗血也可以使用钳夹止血，但我们体会是由于高频电流灼烧引起组织凝固，组织变硬，且灼烧面较大，实施钳夹时应多枚深夹。
2、3联合止血方案的应用
金属夹止血虽然有准确、快速的止血作用，但在某些情况下还需联合其他的止血方案，不可盲目扩大金属止血夹的使用范围。比如，在视野模糊不清，出血部位未充分显露出来时，可先用冰盐水或1：10000肾上腺素冲洗后暴露出血病灶再行金属夹止血;另外，由于金属夹只能钳夹血管残端，对于较大较深溃疡的深部的血管作用微弱，深夹可能导致穿孔，浅夹又有再出血的风险，因此可于选择适当深度夹闭后行肾上腺素多点注射止血。我院治疗的病例中有3例接受了钛夹和注射止血，1例接受了射频、钛夹和注射止血。国外学者报道，联合使用钛夹、肾上腺素注射和/或套扎治疗消化道出血再出血率明显低于单用注射和钛夹治疗④⑤。
2、4熟练的操作技巧
金属夹的安装中，金属管鞘非常重要，如果它受人为挤压或严重变形，金属夹将不能被释放出鞘。张开金属夹时要保证最大限度为宜，需要滑动柄推送适度，推送不到位或后移过度均可造成金属夹张开度减小，不能有效夹闭病灶;另外，病灶与钳夹方向不垂直，钳夹的效果也受影响，造成治疗失败。当金属夹关闭后，需平稳推移滑动柄到有“喀嗒”的手感，金属夹方可与金属管鞘脱离。这需要操作者和助手协调配合。由于血、黏膜可以覆盖在内镜镜头上造成视野不清，这时候不可以将放置器伸出活检钳道，伸出后也不要随意调节内镜操纵部角钮，以免放置器远端造成病人穿孔和再出血。
2、5其它注意事项
安置较多金属夹后未脱落前接受MRI检查，对MRI有一定影响;内镜医生操作前应充分考虑内镜下解剖位置、组织学类型、病变类型以及病人情况，准备足够数量的金属夹;金属夹脱落过早可导致再出血;在细菌感染的情况下安置金属夹可加重或延长感染时间;较深组织的夹闭后若病人出现腹痛，应警惕穿孔。
3、结论
金属夹与其他内镜下止血手段相比，各有优势。有作者对消化道出血的内镜下治疗作出评价，认为应根据具体情况选用不同方案，如注射和电凝常用且有效，对于较深的溃疡和有血管暴露时可选择金属夹，氩气刀适合于浅表性出血，套扎适合于食道静脉曲张出血，组织凝胶用于胃底静脉曲张等⑧。我们认为金属夹止血具有迅速、准确、创伤小、并发症少等优点，选择合适的病例，由有经验的内镜医师与护士熟练操作，可以充分发挥其特点，减少病人的住院时间和费用，不失为内镜下消化道止血的有效手段之一。
