腔镜甲状腺手术
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发布时间：2024-08-20 04:43
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时间：2024-08-29 21:17
甲状腺疾病常见于女性，传统的甲状腺手术由于颈部有一条手术瘢痕，颈部的切口切断皮神经导致术后颈部不适，感觉异常等，给女性患者造成很大的心理负担。因此患者对其美容提出了更高的要求。1996年Gagnert等成功地报道了世界上首例腔镜甲状旁腺大部切除术，1997年Huscher等完成了首例腔镜甲状腺腺叶切除术，取得了满意的美容效果。
随着腔镜器械的改进和技术的发展，许多学者开始了腔镜甲状腺手术方法的探索，由于颈部间隙狭窄，制造的手术空间小，手术操作和止血比较困难，中转开放比例高，当时在美国和意大利等国仅开展了少量病例，并不具备推广价值。日本和中国学者不断的探索将胸前壁皮下分离，和颈部皮下空间结合，从而扩大了手术空间，满足了手术操作所需要的足够的手术空间。使该手术得到进一步推广普及。特别是近几年，腔镜甲状腺手术更是得到了长足的发展。
一、腔镜甲状腺切除术的手术径路
目前，腔镜甲状腺手术分类有两种：根据颈部有无疤痕分为：颈部小疤痕径路：即胸骨切迹上径路与胸骨上窝径路;颈部无疤痕径路：即锁骨下径路、腋窝径路、胸前壁径路、双乳晕径路、腋窝乳晕径路及耳后腋窝径路。
根据建立操作空间的方法不同分为：
(1)完全内镜甲状腺手术(total endoscpoic approaches)：通过co 气腔制造操作空间，包括锁骨上、胸前壁、双乳晕、腋窝径路、腋窝乳晕及耳后腋窝径路6种径路。
(2)内镜辅助甲状腺手术(video.assisted endoscopic approaches)：通过悬吊法建立操作空间，包括胸骨切迹和锁骨下2种径路。
(3)机器人腔镜甲状腺手术：
1、胸骨切迹上的腔镜辅助径路：
Bellantone 等首先报道该方法，该手术方法是免CO2充气,于胸骨切迹上方作一15～30mm切口,用常规手术器械钝、锐性分离颈阔肌下间隙.用小拉钩提起皮瓣显露手术野。经上述小切口同时伸人腔镜和常规手术器械进行甲状腺手术。此径路操作方便简单，路径短，往往和常规手术配合使用。可避免与CO2 气腔有关的并发症，对术者的腔镜外科手术技术要求不高，必要时可延长切口转为传统开放式手术;缺点是术野显露较差，术后颈部可留下疤痕。
2、 锁骨上径路：
在胸骨切迹上方作一10 mm切口.钝性分离颈阔肌下间隙，置人直径10 mm套管，注入CO2气体建立手术操作空间，气腔压力控制在4～6 mmHg。在腔镜引导下穿刺置人另2个直径5 mm套管，其穿刺点视肿瘤位置而定。该径路操作简便.手术操作孔接近肿瘤，分离创面较小，必要时可扩大切口伸人手指协助手术，缺点是颈部会留下小瘢痕。
3、胸前壁、乳晕径路：
可根据病人要求，在锁骨下3 cm至双乳头连线区域选择3个操作套管(直径5～l0 mm)穿刺点沿胸大肌筋膜表面钝性分离后，注入CO2气体建立手术操作空间，其中日本人创立的乳晕乳沟入路是目前最理想最多采用的方法，其优点是切口远离颈部，美容效果理想，颈部无瘢痕，可同时处理双侧甲状腺病变。缺点是路径远，皮下分离范围比较大，创伤较大，乳沟处需要留下一个1 cm多的小瘢痕。
4 、腋窝径路及腋窝乳晕径路
腋窝径路Ekeday[5]2000年首先使用。此方法将切口转移至腋下，其方法是在肿瘤侧上肢悬吊，于腋窝作一15 mm切口，钝性分离胸大肌筋膜表面至颈阔肌下间隙，置人直径12 mm套管，注入CO2 气体建立手术操作空间。在腔镜引导下.置人另外2个直径5 nlnl套管.其穿刺点均位于第一个套管的下方.也可将其中一个穿刺点置于其旁边，用超声刀锐性分离显露颈阔肌下手术野。
王存川等将腋窝径路乳晕径路联合起来设计了腋窝乳晕径路，克服了乳晕径路乳沟处需要留下一个1 cm多的小瘢痕的弊端，这两种径路优点是切口隐蔽，美容效果最佳，缺点是路径远，仅能处理一侧甲状腺叶，且不能暴露上极，从侧面显露操作甲状腺很不习惯，显露和处理对侧腺体困难，病例也需要严格挑选，仅适用于单侧甲状腺良性肿瘤的手术切除。所以应用并不多。
5、锁骨下腔镜辅助径路
锁骨下径路由Shimizu等1999年提出。切口位于患侧锁骨下，大小为10～15 mm,
也可视情况而定。于颈阔肌下穿过2根直径1.2 nlnl的Kirscher钢丝，将钢丝悬吊固定于支架上以建立手术操作空间，在颈阔肌下建立手术空间。另做2个0.5 cm小切口，一个位于对侧锁骨下相应的位置，一个位于病灶侧的颈侧。此切口较低，且路径较短，患者容易接受。但瘢痕仍容易暴露，不被女性患者所接受。
6、其他径路：
Shimizut 等2002年提到下颌下径路，配以颈部穿孔，可以较好地解决甲状腺上极的问题，但应用较少;华泸伟 还曾提出耳后进路，均在探索之中。总之，无论何种进路，必须根据手术的实际情况和患者的要求来决定。
三、手术适应证与禁忌证：
由于开展的病例数不同，各家的手术适应证和禁忌证报道不一。William B等认为1-3cm的单个结节或腺瘤是最好的适应症，如果肿瘤直径大于3cm或是多发，甲亢，颈部手术史以及矮胖病人是相对适应症，而甲状腺癌是禁忌症。王存川认为其适应症为：甲状腺实质性单结节最大直径≤6 cm，囊性结节直径可以超过6 cm;Ⅱ.肿大以腔的原发或继发性甲亢;无淋巴结转移、无局部侵犯的低度恶性的甲状腺癌。
Miccoli等报告了67例腔镜甲状腺手术，成功完成65例(97)，认为其适应证为：
①甲状腺单发结节最大直径小于3 cm;
②估计甲状腺容积小于20 ml;
③ 良性或低级滤泡性病变;
④低度恶性的乳头状腺癌。禁忌证有
①有颈部手术史;
②较大的甲状腺肿;
③有局部浸润的恶性肿瘤;
④有淋巴转移的恶性肿瘤。
把颈部放疗史、甲亢和甲状腺炎列为相对禁忌证。而Yeh等报道完成的肿瘤中，大小为3.5～8.0 cm，平均5.8 cm。一般来说，实性结节最大直径不宜超过5 cm，因为颈部操作空间小，肿瘤太大有技术上的困难，而且大标本从小切口取出也是一个问题。如果是囊性结节可以抽液减压，其直径可以超过5 cm。
随着技术的熟练，不少作者为复发性甲亢成功地进行腔镜手术。因此，手术适应证都是相对的，随着技术的提高，适应证会逐步放宽。
