神经介入诊治新进展
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发布时间：2024-09-09 15:12
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时间：2024-09-15 05:07
在我国，以脑血管疾病为主的神经性疾病发病人数每年已经超过200万，死亡率超过了心血管疾病、恶性肿瘤等，致残率更是居于各种疾病之首。目前，针对脑血管病的介入治疗在医学领域尚属一门年轻的学科，但以其微创、安全、并发症低等特点越来越受到医患的认可，尤其是近几年来随着脑血管解剖研究、电子计算机技术、影像技术、血管造影技术、导管、栓塞材料和非离子造影剂的不断发展，各种大规模、多中心、高质量的临床试验广泛开展，使得神经介入治疗的优势日益凸显。
一、 脑血管影像诊断技术
大部分脑血管造影都是经股动脉穿刺，经导管向所选择的动脉内高压快速注射造影剂，进行选择及超选择性造影，得到数字减影血管造影(DSA)图像。DSA对脑血管的正常解剖显示最完全、最精细，是国内外公认的脑血管疾病诊断的金标准或钻石标准。可用于颈段、颅内段动脉的狭窄或闭塞、血管畸形、动脉瘤等疾病的诊断。目前最新的技术是一次造影三维DSA成像，既减少了检查时间，又降低了检查剂量。其所形成的三维图像，可以任意角度旋转、实时、动态、立体观察，使得脑血管的正常解剖及病变情况更为清晰地显示，为脑血管病的诊断和介入治疗提供了更优越的条件。
目前，极少部分医院开展经桡动脉径路行脑血管造影，与其他途径比较,桡动脉径路操作有如下优点:1.桡动脉表浅，易于压迫止血, 周围无重要的神经和血管，无严重并发症发生。2.造影结束后患者无需长时间卧床制动, 避免了不适和痛苦( 如腰痛、尿潴留)，也避免了卧床和下肢动静脉较长时间受压迫可能并发的血栓形成和肺梗死, 这一点对下肢动脉缺血的患者尤为方便和有利。3.术后护理任务减轻,局部观察方便。4.不影响治疗计划,抗凝和抗血小板药物可连续应用, 可于术后立即进行溶栓治疗。5.对青年女性,可避免暴露患者私处而更易于被接受。6.由于较低的并发症和支持费用，以及住院时间短，其费用明显低于经股动脉径路。这也为患者减轻了经济负担。
二、颅外段颈动脉狭窄的介入治疗
1953年颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)问世以来，其逐渐成为治疗颈动脉狭窄的一线方案。随后发展起来的颈动脉介入治疗(Caroid Angioplasty and Stenting，CAS)，最初用于不适合行CEA的患者，但随着技术进步和操作经验的积累，目前CAS已成为治疗颈动脉狭窄的重要手段，其相关临床研究甚多，最近又有两项临床试验结果公布。2010年在Lancet上发表的国际颈动脉支架置入术研究(International Carotid Stenting Study，ICSS)是一项多中心随机对照研究，对有症状的颈动脉狭窄患者行CAS或CEA治疗，共有1713例患者入组，术后30天卒中和死亡的发生率CAS组明显高于CEA组(7.4％vs4.0％)，亚组分析CAS组无症状脑梗死的发生率也显著高于CEA组。而同样在2010年公布结果的颈动脉血管再通内膜切除术与支架置入术比较试验(Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent
Trial，CREST)是迄今为止比较CAS与CEA疗效的规模最大的一项多中心随机对照试验，有2502例患者入选，涉及117个中心，同时纳入了有症状和无症状颈动脉狭窄患者。与其它临床试验不同，此研究将心肌梗死列入试验终点。结果显示，两组患者的主要终点事件(包括卒中、心梗、死亡)发生率无显著差异(7.2％和6.8％，P=0.51)。CAS组围手术期卒中的发生率高(4.1％vs2.3％)，而CEA组心梗的发生率高(2.3％vs1.1％)。通过亚组分析发现，CAS更适合于年龄在70岁以下的患者，而CEA更适合于年龄在70岁以上的患者。可见对CAS与CEA的比较研究依然是今后研究的热点，而且目前尚缺乏CAS后长期随访的临床试验结果。
三、颅内段颈动脉狭窄的介入治疗
颅内动脉粥样硬化性疾病存在明显的种族差异，其在欧美并不是脑缺血的主要病因，有统计分析在卒中和一过性脑缺血发作(TIA)中颅内动脉狭窄发生率仅为6％～10％。但颅内动脉狭窄在亚洲人群中发生率相对较高，与30％～50％的脑卒中相关，是脑血管病的重要危险因素。在WASID试验中有症状的颅内动脉狭窄50％，经过阿司匹林或华法令治疗，在第1年内引起的卒中发生率仍然高达12％和11％。支架置入术作为药物治疗的补充用于预防卒中的发生，理论上减轻颅内动脉狭窄程度、提高缺血区灌注量，有可能降低卒中风险。颅内动脉支架置入术的技术成功率较高，在90％以上。2010年德国多中心INTRASTENT试验结果显示，支架置入联合药物治疗颅内动脉狭窄的围手术期病死率为2.2％，致残性卒中发生率为4.8％;大脑中动脉病变术后的出血发生率显著高于其他部位，但严重并发症的发生率与病变血管的部位及狭窄程度无关。尽管目前已有病例系列研究显示支架置入术后同侧再次卒中的发生率在1.9％～3.8％，但这些病例均经过选择，病例和支架的选择都与患者的病变性质、病变长度、血管径路、操作者经验和偏好有关。
2011年9月发表在《新英格兰医学杂志》上的颅内支架置入术与积极药物干预治疗颅内动脉狭窄试验(SAMMPRIS)是继WASID研究之后，又一项探讨颅内动脉狭窄治疗方法的大型临床研。SAMMPRIS是首项在高危颅内动脉狭窄(70％~99％)患者中，比较积极药物治疗与积极药物治疗+介入治疗对复发卒中预防效果的前瞻性、多中心、随机对照试验，结果提示积极药物治疗优于颅内支架置入术。
虽然SAMMPRIS研究揭示了一定规律，但不足以完全证明某个结论。对一种具有风险的治疗性技术，临床试验阳性结果只能证实部分假设，而阴性结果可能更有意义，能帮助我们找到须改进方向。回顾CEA和颈动脉支架置入的对照研究，从10年前Carotid Wallstent试验因颈动脉支架置入的高并发症率而被终止，到现在CREST试验二者棋逢对手，颈动脉支架置入技术获得了长足发展，终于迎来了成熟的一天，在卒中治疗指南中也已获得与CEA几乎相同的治疗推荐。数年后，在颅内动脉支架置入领域是否会发生类似的情况呢?
四、椎动脉狭窄的介入治疗
20％～25％的缺血性卒中发生于后循环系统，由椎基底动脉系统病变所致。椎动脉病变发生率低于颈动脉病变，且双侧椎动脉汇合成基底动脉，一侧椎动脉病变可通过对侧椎动脉代偿，因此，单侧椎动脉病变不一定会有临床表现。然而，如果双侧椎动脉病变或一侧椎动脉发育不良，患者就可能出现后循环缺血，而后循环缺血的预后差、死亡率高。椎动脉病变好发于其起始处和近段。由于外科手术治疗的并发症发生率较高，对椎动脉狭窄主要行介入治疗，目前已经积累了一些相关临床经验。最近Jenkins等报道了一组有症状椎动脉狭窄介入治疗后长期随访的病例。在这项回顾性研究中，1995～2006年有105例连续患者共112根椎动脉(91％为颅外段，9％为颅内段)行支架置入术。技术成功率为100％，临床成功率即症状缓解率为90.5％。100例患者接受了随访，中位随访时间为29.1个月，71.4％患者生存，70.5％的患者无明显临床症状。尽管有这样很好的临床结果报道，但椎动脉介入治疗还存在一些未解决的问题，如药物治疗对椎动脉狭窄自然病程的影响及其与支架置入术的比较研究还很少;双侧椎动脉狭窄的治疗，是双侧都要置入支架，还是单侧置入支架;椎动脉支架置入时远端保护伞应用的临床意义等，还有待于今后的进一步研究。
五、急性缺血性卒中的介入治疗
急性缺血性卒中所造成的死亡率和残疾率很高，严重威胁人类健康，而目前有循证医学依据的治疗方法主要是早期静脉使用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)行溶栓治疗。最新公布的静脉溶栓治疗时间窗延长至发病后4.5h，患者仍可获益。但仅3％～10％的急性缺血性卒中患者能获得静脉溶栓治疗，并且接受溶栓治疗，其血管再通率也仅为10％～30％。血管是否再通直接关系到患者的预后，尽早开通闭塞的血管，对挽救脑组织至关重要。通过近10余年的努力，急性缺血性脑血管病的介入治疗已取得了长足的发展。尤其是近几年发展起来的多种经动脉血管再通技术，包括动脉内溶栓、机械取栓、机械碎栓等方法单独或联合应用包括与静脉溶栓联合应用，使得血管再通率大大提高。这样可以延长治疗时间窗，减少出血并发症，使更多的患者从中受益。最近又有将自膨可回收支架(Solitaire AB)应用于卒中的治疗报道，在Carlos等报道的前瞻性单中心研究中，入组20例患者，因颅内前循环较大动脉闭塞致急性缺血性卒中发作在8小时内接受SolitaireAB支架机械取栓，90％的治疗血管取栓后再通，而10％的患者术后出现症状性颅内出血。对于这些不断出现的介入治疗新技术，还需要大样本随机对照试验进一步证实其临床应用的安全性和有效性以及最终能否改善患者的预后，降低死亡率和致残率。
六、颅内动脉瘤的治疗
颅内动脉瘤治疗一如既往的是神经介入放射学的研究热点，对于颅内动脉瘤，经动脉栓塞已经是其首选治疗方案。在2011年Radiology上发表的破裂颅内动脉瘤治疗的临床与解剖结果(CLARITY)研究是一项前瞻性、多中心、连续病例组研究，首次直接比较了球囊辅助栓塞技术与传统弹簧圈栓塞破裂动脉瘤的结果。这项研究入组了768例患者，共768个破裂动脉瘤进行了栓塞治疗，其中608例(79.2％)行传统弹簧圈栓塞，160例(20.8％)行球囊辅助技术栓塞。球囊辅助栓塞组的动脉瘤直径超过10mm及瘤颈超过4mm的比例要明显高于传统栓塞组。治疗相关并发症(包括血栓栓塞事件、术中动脉瘤破裂、术后早期再出血)及总的死亡率，在两种患者中无显著差异，但动脉瘤的闭塞率球囊辅助栓塞技术组(94.9％)要明显高于传统弹簧圈栓塞组(88.7％)。同样在2011年，Lancet上发表了比较凝胶涂层弹簧圈与铂弹簧图治疗颅内动脉瘤(HELPS)的研究结果。涂层弹簧圈用于动脉瘤的治疗已有8～9年的时间，使用这种有生物活性的弹簧圈是为了产生血管壁修复反应，提高栓塞效果，但其临床有效性一直缺乏有力证据，这项研究是随机对照研究，在7个国家24个中心对破裂或未破裂的颅内动脉瘤进行栓塞治疗，249例患者使用涂层弹簧圈，250例患者使用普通铂弹簧圈作为对照组，随访18个月，两组患者的临床结果(再出血及再治疗率)并无显著差异，治疗相关并发症的发生率相似，未能显示这种栓塞材料的优势。
在最近几年里，神经介入放射学在各个领域均有所进展，而我国拥有世界上最庞大的脑血管性疾病患者群体，我国卫生部最新发布的全国居民死亡病因调查显示，脑血管病已上升为我国城乡居民第一位的死亡原因，同时脑血管病还是第一位的长期致残原因。我国病例资源丰富，各种神经介入治疗的新技术、新材料都能很快引入国内使用，并广泛开展，其临床应用的安全性和有效性被进一步证实。但我国自主研发新技术和新材料的能力与发达国家相比还有很大差距，而且目前还没有开展脑血管性疾病介入治疗的大规模多中心随机对照研究，缺乏针对中国人自身特点的介入治疗循证医学证据。面对大量患者，我们有责任为他们去探索最适宜的治疗方式，有责任为世界提供更好的临床证据，这是中国医生的责任和义务。
