部分脾切除术的有关技术
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发布时间：2024-09-08 18:49
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时间：2024-09-29 07:21
部分脾切除术作为脾保留手术的一项重要术式，其既切除了病损的脾组织，又有效地保留了脾脏功能，在治疗脾外伤及某些非外伤性脾疾病方面具有极大的临床实用价值。自1962年巴西外科医生Christo首次系统报道部分脾切除术至今，该术式已经在临床上得到了一定的推广，并积累了新的经验和创建了新的术式。现本文就近五年来部分脾切除术有关技术的研究进展综述如下。
一、概述
部分脾切除术是指脾脏因外伤或其它非外伤性疾病如脾囊肿、脾血管瘤等需将病变的脾组织切除，而保留部分健康脾组织的手术，它包括规则性部分脾切除术和非规则性脾切除术两种。前者是指依照脾内血管分布规律所施行的脾段切除、脾叶切除和半脾切除术。但是，由于过分强调了保留脾脏手术的应用解剖以及在实际工作中，脾破裂的损伤范围和程度在相当部分病人中已超过了理论上的解剖界限，因此在一定程度上，其*了部分脾切除术的临床应用和推广，更何况在实际手术过程中，将脾门血管分布规律搞清楚，然后以之判断无血管平面所在位置有时是不现实的，也是不必要的。因此，根据损伤的实际情况进行选择(实际上大多数是非规则性部分脾切除术)更为实际，也便于掌握和应用[1]。
二、手术适应证
目前该术式主要应用于外伤性脾破裂(Ⅲ～Ⅳ级)、非寄生虫性脾囊肿、脾脏良性肿瘤、脾梗死、血液系统疾病、不明原因脾大的治疗等方面，疗效满意。
将其应用于需要进行造血干细胞移植患儿，结果表明在造血干细胞移植前进行部分脾切除是可行的，而且同进行全脾切除相似，可以改善造血干细胞移植效果，同时又减少了脾切除术后脓毒症的发生率。Rice等[3]将部分脾切除术应用于25例患有先天性溶血性贫血的儿童，溶血得到了控制，疗效显著。Dutta等[4]将腹腔镜部分脾切除术应用于3例遗传性球形红细胞增多症的患儿，术后症状明显改善，平均血红蛋白水平达133g/L，随访1～2年未见贫血复发。Czauderna等[5]通过多中心调查研究表明，将部分脾切除术应用于非寄生虫性脾囊肿，其疗效较开窗引流术更加确切，且有效降低了复发率，如果技术条件允许，可采用腹腔镜手术。Gajin等[6]研究发现，对于门静脉高压症脾功能亢进的患者，应用Warren手术+部分脾切除术较单独应用Warren手术的疗效要好，两者在术后脾大和血小板计数方面有显著差异。Sheikha等[7]通过对比研究指出，部分脾切除术对于地中海贫血的治疗要优于全脾切除术，特别是在一些卫生资源有限的国家和地区，其可有效预防脾切除术后凶险*染的发生。
三、手术方式选择
3、1开腹手术
开腹部分脾切除手术的真正广泛兴起，应归功于巴西外科医生Christo和Morgenstern，他们于上世纪六十年代系统报道了部分脾切除手术的动物实验和临床应用，从而引起了临床医生对该术式的广泛关注。具体的术式包括小部分脾切除术(脾上极切除术、脾下极切除术)、半脾切除术、大部分脾切除术等。九十年代出现了应用钉合器(stapler)的部分脾切除手术。2005年，针对遗传性球形红细胞增多症患者行传统大部分脾切除手术治疗后，因脾脏再生导致的溶血高复发率，Gerhard等[8]开创了新式大部分脾切除术―近全脾切除术，仅保留10cm3大小的脾组织，在确保脾脏免疫和清除功能的同时，使患者获得了更长的疾病缓解期。
开腹手术目前依然是部分脾切除术的常用手术方式。
3、2腹腔镜手术
自1991年Delaitre等完成了首例腹腔镜全脾切除术以后，腔镜技术开始应用于脾脏外科，各种实验及临床腔镜保脾手术研究不断开展，现已能应用腹腔镜施行包括部分脾切除术在内的各类保脾手术，其避免了不必要开腹手术给病人带来的痛苦，具有诊断和治疗的双重作用。但由于该项技术(尤其是腔镜部分脾切除手术)的难度较大，风险较高，尚未得到广泛推广。
超声刀和ligsure血管闭合系统的应用，有效提高了腹腔镜全脾切除术和部分脾切除术的安全性，有效缩短了手术时间。近年来，射频技术应用于腹腔镜部分脾切除术中临床和实验研究[14,15]，进一步推动了该术式的发展。
3、3放射介入性技术
1973年，Maddison首先应用介入放射技术做全脾动脉栓塞，治疗1例晚期肝硬化伴门静脉高压症患者，由于这种方法术后死亡率较高，全脾栓塞已基本废弃。代之而起的是部分脾动脉栓塞，该技术由Spigos于1979年首创，主要应用于脾功能亢进的治疗。栓塞后脾实质发生缺血性梗死，之后出现机化和萎缩，使脾脏破坏白细胞、血小板的功能削弱，脾脏缩小，脾功能亢进症状改善，确系起到了异曲同工的部分脾切除的作用。此外，其还有助于减少静脉曲张破裂出血的发生，改善血液学参数，增强肝脏蛋白合成以及减轻肝性脑病的严重程度[16]。Jonasson用部分脾栓塞术控制同种肾移植后排斥反应(124例)，血液病(8例)，门静脉高压症食管静脉曲张(4例)，术后随访18年，死亡15例，3例与栓塞有关，可以认为相对安全有效。国内已有较多报道[17]，取得良好效果。但也有学者[18]指出，PSE术中如何实时、客观而准确地控制脾脏栓塞体积，尽管中外学者已进行过许多有益的探索，目前临床上仍没有很好的解决这一问题，目测法在临床上应用仍最为广泛，而这一方法主观性太大，误差亦较大，栓塞不足和过度栓塞都难以避免。随着介入技术不断发展，该术式已受到国内外学者的广泛重视，并称其为“内科性脾切除”，故本文在此加以简要介绍。
四、操作要点
4、脾脏的显露和血管处理
在部分脾切除术中，应强调无损伤性游离，既要很好地游离脾脏，又要确保拟保留部分脾脏安全无误，切忌用手指盲目地过分游离脾脏。手法要轻柔，术者用右手将脾脏向前向下向内轻轻托起，其相反方向的脾窝处用脾垫或数块大纱布垫起，助手向上向外向后方拉开腹壁，尽量显露脾脏。探查脾脏如具备部分切除的手术适应证，可根据情况行小部分脾切除术(脾上极切除术、脾下极切除术)、半脾切除术、大部分脾切除术。如拟行保留脾脏上极的部分脾切除术，则不要切断脾胃韧带上部，以便保留胃短血管+和脾上极血供。如拟行保留脾脏下极的部分脾切除术，则应保留脾胃韧带下段，以便保留胃网膜左血管和脾下极血供[19]。一般认为脾脏部分切除不宜超过2/3，因为只有保留1/ 3的脾脏方能维持脾脏的功能。
脾胃韧带切开后，如脾蒂组织不多，能辩清血管走向及分布范围，可循此处理相应血管;否则，可紧靠血管入脾门处自下而上或自上而下顺序处理相应区域血管。要点是紧靠脾门而且分束结扎，每一束要小，边处理边观察血运情况。另外应注意到存在非脾动脉供应的脾上、下极动脉，这些血管多来源于胃网膜左血管或结肠脾曲血管。脾极动脉分别供应脾的上、下极段，在行保留性脾极段的手术时应尽量保护好脾极动脉。相应血管处理后，脾脏即显示血运障碍及血运良好的明确界线，此处即相应的无血管平面。
需要指出的是：腹腔镜部分脾切除术与开腹脾切除手术不同，术中仅需游离脾脏需要切除的部分;相应血管的处理可以采用Ligsure血管闭合系统、钛夹或内镜血管切割闭合器[20]。
4、2脾脏实质的离断和断面止血处理
在相应的血管处理完毕后，自显现的相对无血管平面向血运良好的健侧退缩0.5cm做交锁U形缝合，然后用钳夹法切脾，一一结扎所遇血管，脾断面如仍有渗血时可用热盐水纱布湿敷压迫止血，也可用8 字缝扎处理[21]。
近年来随着现代医学科技的进步，纤维蛋白胶、胶原性粘合剂等止血材料以及微波、射频、组织切割闭合器等技术设备的应用亦是较为有效的止血手段。Stacey[22]等将胶原性粘合剂FloSeal应用于部分脾切除手术中，断面止血效果确切。鞠新华等[23,24]进行的微波组织凝固技术动物实验和临床应用结果表明，利用微波辐射的作用将微波能转变为热能，MTC 温度可高达60 ℃以上，引起周围约1. 0～1.2 cm 组织的变性、凝固性坏死;组织凝固后再离断，除直径超过0. 3 cm 的血管仍需结扎外，MTC脾断面不需再缝扎，无碳化改变，术后坏死组织不易脱落继发出血，对脾组织的损伤是暂时和轻微的，机体通过自身的调节可完成修复。他们认为MTC行脾部分切除手术止血可靠，安全性高，方法简便，并能最大限度保留脾脏的结构与功能。
目前，国外学者已开始将射频技术应用于部分脾切除手术中以预防脾断面出血。Zacharoulis[25]等通过动物实验证实了射频技术在部分脾切除术中应用的安全性。Itamoto等[26]应用利用射频能量进行钝性切割兼顾闭合血管的设备联合超声刀对1例巨大脾囊肿患者施行了部分脾切除术，切割速度明显提高，实质离断时间仅用10分钟，断面止血确切，无需缝合或应用其他止血措施，其认为该技术设备能够实现真正安全无血的部分脾切除术。也有学者[27]指出，脾组织对于射频较为敏感，所以对脾脏进行射频时，能量应控制好，不应过大，以免伤害脾组织。此外，王可新等[28]通过氩气刀对犬脾脏部分切除创面进行止血的实验表明，氩气刀止血时在脾脏创面形成一层厚约2.5mm的焦痂，可以封闭2 mm以下的血管，从而有效进行止血，具有快速、有效、安全、准确的优点，是一种较为理想的脾脏创面止血方法。
在腔镜手术中，脾实质的离断可以通过60mm腔内切割闭合器进行操作，先要用长的无创抓钳沿着显现的拟切除线(血管处理后)压迫脾实质，压迫的过程需要逐步、缓慢地进行以防损伤脾脏被膜，当脾实质被充分压缩后再应用切割闭合器进行操作[20]。Khelif等在腔镜部分脾切除术中应用射频消融技术建立1cm厚的实质凝固层来进行部分脾切除，有效预防了断面出血和脾组织脱落种植，效果满意。相应的腔镜手术动物实验研究[25]结果也非常令人满意。Wu等[29]将林氏肝钳应用于5例部分脾切除手术中，有效控制了脾实质离断时的出血，其指出应用该器械具有操作便捷，止血安全经济，不需要使用上述昂贵器械设备等优点。
基于术中止血问题是*部分脾切除手术推广的主要原因，目前脾脏实质的离断和断面止血的处理已成为该术式相关技术的研究热点。
4、3 断面的腹膜化
游离带血管蒂的大网膜，将医用生物胶喷于脾断面后覆盖上大网膜，周边圆针细线缝合固定数针，即可达到断面腹膜化的目的。亦可采用的是脾被膜移植的方法处理脾断面，即将切下来放入4℃肝素盐水中的脾脏被膜剥离下来，恰如脾断面大小将其覆盖在脾断面上，周边用圆针细线缝合固定。
姜洪池等[30]指出，覆盖脾被膜的操作其优点在于：(1)脾被膜移植可免去断面再出血及液化坏死之虞;(2)脾被膜移植使脾断面再次腹膜化，减少了发生腹腔粘连的机会;(3)未应用大网膜覆盖创面，对腹腔干扰少，大网膜功能亦不被破坏;(4)脾被膜移植是废物利用，属自身含有浆膜的组织，成活率高;(5)移植于脾断面的脾被膜胶原暴露，利于启动凝血系统充分止血，且消灭了死腔。该法曾应用于部分脾移植断面处理，虽历经数次排斥反应，断面却安然无恙，即是效果可靠的证明。
