椎管成形术治疗颈椎病
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发布时间：2024-09-07 00:20
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时间：2024-10-12 21:08
颈椎后路椎管成形术已成为颈椎管狭窄症、多节段脊髓型颈椎病、连续和混合型颈椎后纵韧带骨化症较好的治疗方法。但由于颈椎后路开门术式可供选择的有单开门和双开门两种，目前国内少有两者术后的临床分析比较研究。临床医生存在一定的困惑。为此我们对颈椎单、双开门成形术的2种不同术式作回顾性临床分析比较，评价其效果，为临床医生提供参考。
1、资料和方法
（1）一般资料
回顾分析50例多节段脊髓型颈椎病患者，28例行颈椎后路单开门椎管成形术作为A组，男18例，女10例；年龄45～72岁，平均58岁。病程6～50个月，平均20.5个月。其中22例涉及3节段病变，6例涉及4个节段病变。22例行颈椎后路双开门椎管成形术作为B组，男14例，女8例，年龄47～69岁，平均56岁。病程5～45个月，平均20.1个月。其中15例涉及3节段病变，7例涉及4节段病变。两组患者术前均行颈椎x线片、CT及MRI检查，椎管退变明显，矢状径均有不同程度狭窄；脊髓MRI矢状位可见脊髓前方受到突出的椎间盘或骨赘压迫；所有患者均排除颈椎后凸畸形及颈椎不稳征。
（2）手术过程
所有手术均全身麻醉气管插管。患者胸腹部俯卧于4点脊柱架上，头部使用Mayfield颅骨支架同定，髂后上嵴部位亦消毒铺巾以备取骨用。取颈后正中纵形切口。依次切开皮肤、皮下组织，分离脊两旁肌肉。
单开门椎管成形术组：暴露手术部位椎体棘突及两侧椎板，从根部剪去棘突，并于残留所有棘突根部打孔，选择左侧椎板为开门侧，右侧椎板作为门轴侧。在门轴侧用磨钻从小关节突内侧缘磨除外层椎板，开槽呈“U”形，开门宽度约1.0―1.5cm，开门侧磨断椎板全层，切除开槽处椎板间黄韧带，10号丝线穿过棘突已经打好的孑L，并缝合于门轴侧关节囊上。
双开门椎管成形术组：同样暴露棘突及两侧椎板，剪去棘突末端，留作植骨。气动显微磨钻于两侧小关节内缘纵向开槽，开槽呈“u”形。用线锯从C3-7的棘突下和硬膜囊间穿过，将棘突从正中纵向锯开。将椎板向两侧掀开，去除椎板下粘连组织。修剪剪下的棘突（若不够可取髂骨），骨块*及劈开的棘突打孔，穿10号缝线，植入修剪后的棘突或髂骨条，结扎固定。
术中操作要轻柔，尽量避免扰到脊髓，术中可用甲基强的松龙1000 mg静脉快速滴入以保护受干扰的脊髓。植骨块要固定牢固，且两侧门轴要保证完好，否则影响疗效及术后的随访。术后常规放置引流管，48 h后拔除引流，术后卧床1～2 d后，颈围保护下下床活动，颈围固定4～6周。
（3）疗效评价
神经功能评价采用JOA评分评价患者术前、术后2年神经功能并计算JOA评分改善率。改善率=（术后JOA评分一术前JOA评分），（17一术前JOA评分）x100％。
对术前及术后轴性症状进行分级按照患者症状的严重程度以及对日常生活的影响将轴性症状分为优、良、可、差4个等级。将评定为优或良者定为无轴性症状者，可和差者定为有轴性症状者。
影像学评价x线测量，对患者术前、术后2年随访时颈椎过伸、过屈位x线片进行以下测量。颈椎总活动度（range of the motion，ROM测量。
（4）统计学分析
实验数据用均值±标准差表示。所得结果用SPSS 16.0统计软件对患者术前、后的两组间JOA评分改善率、颈椎活动度丢失角度行两组问独屯样本t检验。术后轴性症状的发生率采用两组频数分布X2检验。PO.05为差异元统计学意义。
2、结果
（1）神经功能恢复情况
术后2年JOA评分改善率A组患者为（52.0±21.4）％，B组患者为（52.7±19.8）％，两组问差异无统计学意义（P=O.9700.05）。
（2）轴性症状
术后2年A组12例有轴性症状，可8例，差4例，发生率42.9％。B组8例有轴性症状，可6例，差2例，发生率36.4％。采用X：检验，两组间差异无统计学意义（X2=0.216，P=0.6420.05）。
（3）颈椎活动度
术后2年A组ROM丢失（3.9±1.8）o，B组ROM丢失（3.6±1.5）。（两组均以后伸角丢失为主。平均为6.40），采用两组独立样本t检验，两组间差异无统计学意义（P=O.4920.05）。但B组术后对颈椎活动度的保持好于A组。
3、讨论
目前临床上对于多节段脊髓型颈椎病治疗多采用颈椎后路椎管扩大成形术，其基本原理都是通过对椎管减压或椎板成形，同时利用颈椎生理前突使脊髓向背侧移位，达到解除脊髓压迫目的。此类术式与传统的椎板切除术相比，优点是大部分手术操作是在椎管外进行，减少了损伤脊髓的可能。同时，骨槽在小关节内缘，使椎问关节的稳定性得以保留。椎管开门成形后植骨同定，最大限度的保留了椎管的后部结构。避免了颈椎术后失稳。但相关文献也报道颈椎后路椎管成形术后相关并发症，特别是颈肩痛轴性症状（axial symptom，AS），其发生率的报道高达45％～80％ts。国内孙宇等通过比较术前、后颈椎活动度认为，颈椎后路椎管扩大成形术可以使颈椎总活动度和各椎体问相对活动度均减少，并且认为颈椎后路椎管成形术均需要行颈后正中切口，广泛剥离两侧椎旁肌，术后不同层次的肌肉组织间容易形成广泛粘连及瘢痕组织，使颈椎活动度减少，引起颈肩僵硬、局部组织血运不畅缺血，可能引发肌筋膜炎导致颈肩痛即轴性症状的发生。Kawaguchi等通过对82例患者的分组研究和随访发现，术后轴性症状重的患者颈部ROM明显低于轴性症状轻的患者，因此，认为术后轴性症状还与术后颈椎总活动度减少有关。既然患者颈部ROM如此重要。那么临床上选用开门的方式是否对其有影响呢？
本实验通过分组比较颈椎后路单、双开门椎管成形术患者手术前后JOA评分、轴性症状、颈椎活动度。结果表明，两组术式均能够取得良好的神经功能改善，但术后均出现不同程度的轴性症状发生率，尽管两者间差异无统计学意义。但双开门椎管成形比单开门椎管成形术有低的轴性症状发生率及颈椎活动丢失率。这与双开门椎管成形术是通过将两侧椎板向两边对称外展获得减压空间有关，与单开门相比，双开门j获得较近似于正常脊髓脊柱柱结构，使术中剥离的不同层次的椎旁肌术后能够对称生长，有效防止瘢痕及组织问粘连过多生长。
那么临床术者治疗多节段脊髓型颈椎病患者采用何种颈椎后路椎管成形术？日本学者Shigeru对33例患者进行了单开门椎板成形术并与20例进行了双开门椎板成形术的患者比较，得出两组的椎管容积没有显著的差异，同时也提出了各自相对的手术适应证。他们认为单开门椎管成形术适用于：（1）脊髓型颈椎病伴有单侧神经根病变；（2）严重的后纵韧带骨化症；（3）患者有小的棘突无法行双开门椎管成形术者。
双开门椎管成形术适用于：（1）通常的脊髓型颈椎病患者；（2）小的轻微的后纵韧带骨化者；（3）脊髓型颈椎病伴有双侧神经根病变；（4）颈椎管狭窄合并不稳必须行颈椎后路手术者。国内也有学者I采用颈椎前路分段减压植骨钢板同定治疗
多节段脊髓型颈椎病，虽取得较好的即刻稳定性，但有钢板断裂及螺钉松脱的风险，且患者要承担较高的医疗费用，对患者未必是较理想的选择。
综上所述，对于多节段脊髓犁颈椎病治疗，临床术者可以根据不同的适应证采用不同开门方法。由于颈椎手术属于高风险手术，同时也要根据术者自身的熟练程度选择不同术式。
