头晕≠眩晕,如何诊断需鉴别?
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发布时间：2024-09-06 11:09
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时间：2024-12-01 04:42
正确认识头晕及眩晕的概念，了解症候相关常见疾病的特点，正确诊断，对于临床医师的日常临床工作就显得尤为重要。笔者结合国外头晕诊治进展及自己的临床实践经验，介绍头晕的正确概念、常见头晕与眩晕疾病的特点，以供相关临床医师在实践中参考，避免盲目地选择检查手段和药物治疗。
初步调查头晕、眩晕症候的诊断，使用最多的术语是“颈性头晕”、“颈性眩晕”、“脑供血不足”或“椎基底动脉供血不足”。 连患者本人也会像大多数医生一样给自己冠以颈性头晕/眩晕(认为与颈椎病有关)或椎基底动脉脑供血不足(误以为动脉受压)的诊断。这正是由于部分医师不能正确理解头晕或眩晕的概念，缺乏仔细区分和判断病因所致。因此，正确认识头晕及眩晕的概念，了解症候相关常见疾病的特点，正确诊断，对于临床医师的日常临床工作就显得尤为重要。笔者结合国外头晕诊治进展及自己的临床实践经验，介绍头晕的正确概念、常见头晕与眩晕疾病的特点，以供相关临床医师在实践中参考，避免盲目地选择检查手段和药物治疗。
一、头晕的流行病学特点及诊断中存在的问题
头晕与眩晕几乎是最常见的临床症候之一，其发病率和患病率均较高，是内科、神经内科及耳鼻咽喉科门诊就诊的主要症候群，也是急诊的主要病症之一。美国的一项年度国家卫生服务调查研究显示，65岁以上人群中大约19.6有头晕及平衡障碍症候。这与美国和英国另一项基于社区并基于人口所获得的调查数据相当(21-29的发生率)。荷兰一项所有年龄人群的头晕调查显示，年发生率为4.7‰。头晕绝大多数是发作性的，不到5为持续性。头晕发作的频率在不同的研究有所不同。在一项基于社区的头晕研究中每月有头晕发作者占51，每周发作者占14，每天发作者占35。
尽管头晕的发生率较高，但某些临床医生对于头晕的诊断常常比较“困惑”和“随意”。所谓“困惑”是指某些头晕的确会由于患者表述不清或问诊者缺乏相关经验而难以诊断；所谓“随意”是指医生对于“病因不清”的头晕或眩晕较随意地给予了“脑供血不足”、“颈性头晕”的诊断，或者干脆就以“头晕”二字进行症侯学诊断，而不是深入进行头晕与眩晕的诊断分析与思考。
例如，当患者以头部活动时出现头晕或眩晕为主述时，不同专科医生对其诊断常常不同，部分医生常常以己之见或从所在学科的视角片面地加以诊断。有的医生仅仅根据颈椎X线所示有骨质增生、椎间隙狭窄就考虑为颈性头晕或颈性眩晕；有的看到经颅多普勒超声提示某支动脉血流速度偏快就诊断动脉狭窄或痉挛造成了脑供血不足；有的根据单纯的眩晕直接诊断梅尼埃病或前庭周围性眩晕；还有的医师笼统的以“虚”字辩证。结果，同一患者像被“盲人摸象”一样得出了不同的诊断，并给予不同的诊疗措施及药物，而收效甚微，有的甚至病情加重。因此，必须理清头晕、眩晕的概念与诊断思路。
二、正确把握头晕的概念
2009年对前庭疾病提出了新的分类。该新分类对前庭症状分为眩晕、头晕(狭义的非眩晕性头晕)、视前庭症状、体位性症状。而且由于每一症候相关更细的分类非常繁复，实际上并不特别适合临床操作，所以，此分类尚未被广泛应用。
广义地说，2010年从临床实用的角度将头晕分为下列4类情况：头昏、眩晕、平衡不稳、晕厥前状态。这个分类对于头晕的诊治非常简便，且易于把握。这些症状发生在患者意识清醒之下。换言之，在意识丧失时发生的晕厥、癫痫等疾病不包括在内。由此，我们明白头晕是广义的大概念，而眩晕、头昏仅仅是它的一部分。
头昏是指阵发或持续性的大脑不清晰感、头昏头沉、头胀、头部发紧感等。高血压、精神因素等常常引起头昏表现。头昏症候有时可能属生理过程，不一定是病理机制，如睡眠不足、疲劳、长时间加夜班等，若适时调整可以纠正。眩晕是患者主体对静态的周围客体或自身位置产生了运动错觉的症候，多为病理现象。常常表现为视物旋转或自身旋转感，也可有摇摆不稳、波浪起伏、跌落感等。眩晕时一般患者不敢睁眼，常伴有恶心，严重时出现呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候，有的可伴眼震、共济失调等神经系统定位体征。晕厥前状态是指晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等症兆。如直立性低血压发生时，容易出现晕厥前状态。平衡不稳是指有行动中站立不稳或运动失调的头晕症候。
因此，对于就诊的头晕患者应当区分他们是否为头晕，若是，为哪种类型。当然，对于患者个体而言，在头晕症候发生时可以有头昏、眩晕或平衡不稳症状的单独出现、同时出现或相继出现的情况。
三、掌握头晕的常见疾病及其症候特点
头晕一般分为非前庭系统疾病性头晕和前庭系统疾病性头晕两大类。非前庭系统疾病性头晕主要指由内科系统疾病[如心血管疾病(血压高低、心律失常)、血液疾病(贫血、红细胞增多症)、内分泌疾病]、环境变化及活动过度(高温、中暑、久立、过劳等)、头部轻微外伤后综合征、视觉疲劳及眼部肌病(如重症肌无力、青光眼等)、五官的炎症(口腔、副鼻窦炎)、上呼吸道感染及药物影响或药物中毒、周围神经疾病等引起。此外，也还包括心因性头晕，如抑郁焦虑状态、轻度躁狂等。这些头晕并非前庭系统本身受累。多数以头昏、平衡不稳、晕厥前状态为主。
前庭系统疾病性头晕又分成中枢性及周围性。周围前庭系统疾病性头晕主要有良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中枢性前庭系统疾病性头晕包括椎基底动脉供血不足、后循环缺血、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。还有的既有中枢前庭受累，又有周围前庭受累性表现，如偏头痛性眩晕(即偏头痛等位症)可有视野缺损、短暂意识模糊等中枢症候，且外周前庭检查少数可有单侧半规管轻瘫。
根据国内外最新的文献资料统计来看，头晕常见病因主要为BPPV、偏头痛性眩晕、心因性头晕、非前庭系统疾病性头晕、后循环缺血或卒中。而像梅尼埃病、前庭神经元炎或其他中枢神经系统疾病(脱髓鞘、肿瘤、炎症)等属于较少见的头晕情况，颈性头晕国外越来越少提及，除非是颈椎过度屈伸损伤或颈部外伤所致。
BPPV也称耳石症，是指耳内负责平衡的前庭器官椭圆囊内的耳沙石脱落掉到了相连接的像呼啦圈样的半规管内，因为半规管内有感受平衡的壶腹嵴，受到体位变化时耳石的碰撞而产生眩晕的症候。
因此，其临床特点为：
1、头位变化时发作眩晕：起床和卧床、抬头、转头时可诱发，患者常“望床兴叹”、“不堪回首”;
2、每次头位变化的眩晕发作时间是以秒来计，多在10s以内，故眩晕“瞬间即逝”;
3、发作时是眩晕，发作后短时间内仍可有头昏沉感;
4、这种眩晕症候有自我好转性，也可复发;
5、不伴发听力下降、耳鸣，亦无复视、行走不稳感等脑干症候;
6、治疗主要采用耳石手法复位。
偏头痛性眩晕，也称前庭性偏头痛，实际就是偏头痛等位症。临床特点是：
1、该病好发于女性;
2、各年龄段均有发病，以青中年和老年为多;
3、临床表现为头晕或眩晕为主，有的有明显的偏头痛发生，少数无偏头痛或头痛症状;
4、头位变化时头晕或可加重，但无方向性;
5、可有或无先兆症状;
6、眩晕发作时多伴恶心、呕吐，吐后症状减轻，多有明显畏声、畏光、喜静、心情烦躁等表现;
7、可有视物模糊，少数患者可有极短暂的意识模糊;
8、该病常反复发作，频度不一，有的数年1次，有的数周或数天1次，稀密不定;
9、症状持续多在2-3 h内(短的数十秒，长的数小时或2-3 d)，一般经过安静休息或睡眠后(次日)症状好转。有的在发作期间接受输液3-4 h自觉好转，实际上病情好转多为自然过程，而并非药物之效;
10、多数有而少数无偏头痛史，有的年轻时有偏头痛表现，随年龄增大，只出现头晕或眩晕的症候，不再头痛了，头痛、眩晕形式转变要掌握;
11、前庭功能检查：可正常或单侧半规管轻瘫，文献报告发生率为8.1-23.8，随着时间推移及治疗，多数可基本恢复;
12、治疗：按偏头痛的治疗原则进行，对症止痛或配合镇静药物，并适当休息。
对头晕与眩晕的病因研究发现，长期、慢性持续性头晕或眩晕的病因主要与精神障碍有关，如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍等，这类头晕可占20左右。不明原因持续的头晕中60为原发或继发的焦虑症所致。眩晕患者中有4.6为心因性头晕。本期对我院208例心因性头晕患者的临床症候及诊治进行了详细的分析，在精神科专家指导下首次将心因性头晕分成3个类型，便于实践中操作，这对此类患者的诊治提供了有价值的经验参考。
眩晕也是后循环缺血的首发症状之一，过去常用椎基底动脉供血不足的诊断，但后循环缺血的概念既包括短暂性脑缺血发作，又有脑梗死的含义，因此比椎基底动脉供血不足更适合临床应用。有的后循环缺血开始仅表现为眩晕，而无其他症候，有时详细的MRI检查(含DWI像位)都未发现梗死表现，但很快发生脑干梗死，甚至累及呼吸，并伴意识障碍，一定要小心这种情况的发生。对于后循环缺血的诊断，一定要有其发生的病因，如吸烟史、“三高”史(高血压、高血糖、高血脂)，并能证实动脉粥样硬化斑块的形成，而不要强调颈椎病的存在。
当患者出现眩晕、耳鸣、耳聋(多次发作后出现)、耳内胀满感时应注意梅尼埃病的诊断。当患者对尖锐的声音或在自行用力情况下出现眩晕时，要注意上半规管裂的发生。当患者眩晕较重、强迫头(侧卧)位、体检站立时明确向一侧倾倒，且指鼻试验向患侧偏指，无其他听觉受累症状，应注意前庭神经元炎的诊断。老年人群应特别注意合并用药所引起的头晕问题，如降压药、前列腺治疗药物等；也应注意与营养不良、贫血、维生素缺乏及甲状腺功能减退等所引起头晕的鉴别。
四、熟悉头晕的诊断思路
临床实践中对于头晕的患者如何快速诊断是相当重要的，清楚而简捷的头晕诊断思路可以使临床医生在繁忙的日常工作中迅速对头晕的病因加以判断。笔者结合临床实际总结出从头晕症候进行分析的诊断流程图，很多临床医生使用后认为简便易行，可供借鉴与参考。此外，临床实践中应注重基本检查与细致体检相结合。如测血压，有的头昏实际上就是长期高血压所致；有时长时间看书出现头晕，实际上是青光眼的问题，只要通过阅读诱发出眼压迅速升高就不难进行初步判断。
总之，头晕是常见的临床症候，是一个看似“简单”，又的确诊断“不简单”的症候。常见病因是BPPV、偏头痛头晕或眩晕、心因性头晕以及后循环缺血等。前庭神经元炎、梅尼埃病或颈性头晕是少见的病因，尤其是颈性头晕。对于可能的后循环缺血患者一定要高度警惕，应立即到医院诊治，以免留下遗憾。对于头晕，需要相关专科医生在实践中不断掌握其不同疾患的特点，提高诊断与鉴别诊断的水平；同时，内科及神经科医生也应学会BPPV的手法复位技巧，为这些最先就诊于你的患者解除痛苦，妙手回春。
