中医药治疗慢性萎缩性胃炎的方法
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发布时间：2024-09-06 13:04
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时间：2024-10-01 00:28
慢性萎缩性胃炎(CAG)是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚并伴有肠上皮化生(IM)、不典型增生(AH)为特征的慢性疾病，而伴IM和AH与胃癌、特别是肠型胃癌的发生关系密切，因此，CAG得到有效治疗和控制被认为是胃癌早期预防的重点阶段[1]。现代医学对其的治疗多针对病因病理学而采取“彻底根除Hp菌感染、强固屏障功能、促进上皮生长、促进胃蠕动和减少肠液反流”的治则和方法[2]，一定程度上改善了CAG的症状，但更多的学者逐渐感到现代医学在“慢性萎缩性胃炎诊治中的困惑”[3]。萎缩和肠化发生过程是否不可逆转？根除Hp是否可防止胃黏膜萎缩和肠化？控制和减少导致肠化的不利因素能否通过改变黏膜的环境而使萎缩和肠化生逆转？上述科学问题一直存在着争议。现近，不少研究报道中医中药治疗CAG显示出疗效优势[4]；中华医学会消化病学分会2006年制定的《中国慢性胃炎共识意见》中亦明确提出了“中药治疗可拓宽慢性胃炎的治疗途径”[5]，但在众多报道中医药治疗CAG取得优势疗效的同时，是否在中医药领域同样存在着治疗的“困惑”？如何摆脱“困惑”而实现治疗上的突破，有必要对其治疗现状进行分析和研讨。
1、 现代医学迄今尚无CAG特异性的治疗措施和方法
迄今，人们始终在为寻找能控制CAG发展和逆转胃黏膜萎缩和肠化的药物和方法而努力，并做了许多尝试和探索。国外有学者观察到萎缩黏膜在Hp根除后持续保持阴性l2年后可以完全消退，而肠化黏膜也有逐渐消退的趋向，但可能需要随访更为长时间[6]，并认为萎缩、肠化是否能得到逆转尚待更多研究证实[7]。国内胡品津等通过动物实验表明，早期根除Hp可预防萎缩性胃炎形成，但对已形成的萎缩性胃炎无逆转作用[8]。另有人研究显示，替普瑞酮口服治疗24wk可显着改善CAG的临床症状和内镜下表现及组织病理情况[9]，但替普瑞酮能否控制萎缩亦缺乏证据。《中国慢性胃炎共识意见》得到认可的有：叶酸干预萎缩性胃炎10年的临床应用显示能改善组织学状态，使胃癌发生率明显低于对照组；富含茶多酚(EGCG)的绿茶有降低萎缩性胃炎发展为胃癌的危险性；大蒜素可减少幽门螺杆菌引起的萎缩性胃炎的胃癌发生率[5]，但上述部分研究尚缺乏多中心、随机双盲对照研究[3]，其改善胃黏膜萎缩的证据有待进一步扩大验证。尽管现代医学对CAG的防治和逆转研究做出了巨大努力，似可看出，迄今仍无针对CAG的特异性的治疗措施和方法，因此众多学者似乎期望从中医中药角度寻求一定的突破。
2、 中医对CAG治疗方法众多，但缺乏治则的主导方向
中医对CAG的治疗，理论上是针对中医的病因病机而立法，不少学者根据自身对病因病机的理解和认识而谴方用药，有主*脾益气，有强调滋阴生津，有崇尚疏肝和胃，有倡导清热化湿，有擅常活血化瘀，尚有不同或相似的清肝泻火、清热解毒、凉血化瘀、益气温中……等众多兼夹治法；尚有从辨病角度考虑，针对Hp感染、抑制胃黏膜萎缩、阻止胃黏膜肠化而结合单味中药辨病治疗等众多之法[4]，中医各有见地的灵活治法，虽拓宽了对CAG的治疗思路，但在庞杂、繁多的治法中何优劣难以得到明确的判断，即便报道的成果大多亦尚未得到临床长期的追踪和微观检验的肯定。笔者曾对近8年的中医药治疗CAG的1500余篇文献中总结出不同名称的中医治法竟有78种，而混合治法、兼夹治法亦达57种之多；另一组研究资料显示，400余篇报道治疗CAG涉及的中药方剂多达350余种，另有64篇文献报道名医经验效方亦达59种之多[4]，如此庞杂治法方药，不可避免地导致了临床治疗现状的混乱和医者应用选择的困惑，乃至产生质疑。因此，笔者认为，如何掌握中医治疗CAG的主脉，又如何从众多中医治法中遴选优势疗法，从而改变中医治法分类混乱的状况，首先应建立CAG主要治则方向的框架结构，根据优势确定中医治法的主次，这应该是中医临床治疗CAG时选择治法的重要前提。
3、 中医治法方药的不稳定性和疗效缺乏“共识性”是中医“成果”难以被真正推广的重要原因之一
中医药对CAG症状学的改善及获得的临床疗效是不争的事实，对胃黏膜萎缩的改变或对肠化的逆转作用虽逐渐引起了学者的关注和兴趣，但仍有不少争议。较为典型的是由杭州胡庆余堂研制的“胃复春”片，在临床上越来越多的被中西医临床医生应用[10-12]；似乎说明，中医中药在抗胃黏膜萎缩方面已显示出潜在的疗效优势。然而，近年来，相继出现了不少疗效优于对照组“胃复春”的报道[13-15]；甚至有人对胃复春治疗CAG的文献数据库通过Meta分析结果认为，“胃复春治疗CAG的有效性和安全性尚不能得出肯定结论”[16]。新近，笔者通过国家知识产权局“专利网”检索治疗CAG的中医药专利竟有40余种之多，但尚未见有针对CAG病理环节治疗的专用方药，亦未见到能转化和开发成为治疗CAG的专用药物，即便获得发明授权，但是否经过临床多中心的随机双盲对照研究的证实，亦尚缺乏公认的证据。因此，即便是通过中医科研取得“诊治方案”、“成果”仍难以真正在临床被“消化、吸收”和推广和应用。因此，笔者认为，稳定的中医治疗方案和规律性的选方用药以及获得可重复性的疗效，是中医“成果”得以被广泛认可和推广应用的关键。
现代医学的“诊治共识”一般能被现代中医临床所接受，而中医的诊治方案是否需要被西医接受认可？能否被接受？上述问题一直困绕在中医学界也存在着争议。中医治疗CAG的优势或可能存在的突破，是否需要让国内外消化学界所认可和接纳，这也是中医治疗CAG优势得以推广和应用的关键。新近，中国中医科学院王永炎院士提出，中医辨证论治“复杂性干预”的核心问题是“共识疗效”，“何谓共识疗效？那就是中医承认，西医也承认；中国人认可，外国人也认可的疗效，才能称之为共识疗效”[17]。因此，中医临床疗效能否获得“共识”，一定程度上决定着中医治疗CAG优势是否得到广泛的认可和接受。
4、 现行中医“诊治方案”缺乏量化的可控程序、缺乏治疗主次的代表性方药，是难以被国内外消化学界接纳的原因之一
2002年5月，国家药品监督管理局修订了《中药新药治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究指导原则》，这一方案统一了在中医药临床治疗研究中对CAG辨证分型和治疗的原则；2006年9月，中华中医药学会脾胃病分会编写出版了《中医消化病诊疗指南》，其中第一次较为详细地描述了“CAG分证论治的方法、药物、临床疗效标准、证候疗效标准”，使中医的诊治方案更加明晰化；至2009年，中华中医药学会脾胃病分会最新颁布了“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”，其中制定了①辨证治疗6种证型方案、②随症加减用药原则、③中成药使用的种类和方法及④其他疗法（针灸、饮食、心理）等治疗共识[18]，这一“共识”一定程度上规范了中医对CAG的诊治原则、过程和主要治法方药，但在临床实际应用中仍具有一定的操作难度。辨证中如何避免主观的判断差异？如何随证加减用量？是择选汤药还是成药？汤药如何选择药量？多种成药组合中又孰优孰劣？选用何种成药等等，主观和客观上均难以做出标准的抉择；此外，在“其他疗法”中的针灸、心理、饮食方法如何使用亦未以明确。可以看出，现行中医治疗CAG的“共识”或“方案”仅仅是从理论上进行的归纳、概述，尚缺乏标准化的可操作性程序，仍难体现中医治疗*的主导方向和选择疗法的主次排列；上述选择治法的不稳定性、药物剂量的不确定性，随证加减的不标准性，在临床实施中易产生“方法和结果”的偏移。
中医现行的“治疗方案”，在针对多个中医病机环节、辨证分为6种证型的基础上，从平行的6种治则而辨证选择治法方药[18]，这一缺少治疗侧重方向和主次判断、而又偏于主观的辨证施治模式，不可避免会产生证型诊断和选择用药上的偏颇；且又有“随证加减”的非规律性用药变化，其操作模式的复杂性难和临床治疗时个体经验性、主观臆测性的干扰，导致了不规范治疗现状。观之临床和文献报道，大多医者仍凭借自身的“临床经验”、“用药特色”、“师承习惯”或“独家观点、见解”等而加用不同药物，其“随证加减、灵活变通”的非标准化应用或许是中医特色，但缺乏规范统一的诊治方法和方剂药物使用的主次标准，得到的结果自然是“百花争艳”和“墙内开花”的局面而已，难以得到真正意义上规范和统一。近前，笔者在实施国家“十一五”科技支撑计划“慢性萎缩性胃炎临床治疗方案的优化研究”的过程中，首先对国内近10年来中医治疗CAG患者8056例的文献进行了归纳整理，得到了CAG最基本的治法为健脾益气法，占总治法构成比35、45，其次为疏肝和胃法（22、24）和益气养阴法（16、68）[19]，此3种治法超过了CAG中医治法总构成的70以上。因此，似乎可以认为，中医治疗CAG客观存在着具有代表性的治法和方药的主次。
如何能使更多的中西医人员应用中医的治疗方案，我们认为，凝练、优化具有中医代表性的主次治法方药，制定标准、精细、稳定的规范的治疗方案，明确适应症及其应用范围，在“共识方案”获得广泛认可和具有“共识疗效”的基础上，可能是中医方案获得广泛认可和接受并能推广的重点所在。
5、 以宏观症状为主的中医疗效的判断，也是疗效难以得到广泛认可的重要因素
对中医药疗效的判断，传统中医大多以主观症状学的改善变化为主，甚至不少文献多以个案的形式加以报道获得的疗效如何优越；但随着中医药科技的发展，至2009年，“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”[19]中，已对其疗效评定标准增加了①病理组织学改变（包括萎缩、IM、ATP，慢性炎症、活动性和Hp）、②胃镜下胃黏膜病变特征性变化（主要病变和次要病变）、③症状评价（主要症状和其次要症状）、④生存质量量表测评（汉化版SF-36健康调查量表）等判断指标和项目；此外，中医“共识意见”中也对“病理活检取材”提出规定，建议根据新悉尼分类系统取5块标本等[19]，这一纳入微观性疗效判断指标的诊治方案，无疑是中医诊疗学的科学性进步。然而，治疗前后活检的部位、深度是否精确一致？治疗前后相对盲检是否会带来活检部位的偏差？已成为目前中西医消化界对萎缩、肠化、不典型增生等病理改变判断精确与否的重要科学问题。因此，保证治疗前后活检的部位的精确性、深度、范围的一致性，避免盲检带来的定位偏差，是中医药疗效得到公认的关键所在。
近前，由浙江大学姒健敏教授主持的国家863计划“胃黏膜定标活检”技术（MTB）的开发，已见应用于CAG的疗效判断[20]，如能将MTB技术引入到中医药对CAG的疗效判断中，将使中医疗效评价更加客观化，并能提供有力的“共识”证据。
6、 解决中医药治疗CAG “困惑”的思路与对策
新近，王永炎院士指出，中医药学学科方向变革的现实需求指出了中医学科发展的朝向，如“不断完善中医药学疗效的评价方法体系，以获取共识性的循证证据，进而提高中医药学理论的科学性与技术的可及性”，“建立规范的中医药行业国内外通行标准，不断地提升国际学术影响力”[22]。可见，中医药的发展和中医成果的推广应用应建立在“共识性的循证证据”和“国内外通行标准”的基础上才能逐渐为国内外所接受，中医治疗CAG的优势方法和药物及推广应用亦不例外。
如何将中医的优势得以推广并逐渐获得国内外的广泛认可和接受，又如何克服中医药治疗CAG的“困惑”，我们认为可试从如下几端着手。① 凝练中医治疗CAG治则方向主次和代表性方药，规范用药标准和结构剂量。② 方案的制定应建立在“方证结合”、“病证结合”的基础上，“方证结合”即中医的方药符合具有代表性的主要证型，“病证结合”既中医证型的结构符合胃黏膜萎缩的主要病理过程，由传统辨证论治演变发展为辨证与辨病结合。③制定的中医方案，临床治疗路径应清晰化、标准化和规范化；确定方药选择、加减规律、使用剂量、适应范围，明晰便于广大中西医消化界掌握的可操作程序。④临床研究及临床试验设计符合GCP规范要求（Good Clinical Practice,GCP）及DME原则（design、measurement and evaluation）。⑤ 临床疗效判断应建立在“共识性的循证证据”基础上，“疗效的共识”及其疗效机制语言的解释符合“国内外通行标准”。如是，则中医治疗CAG存在的客观疗效才有可能被消化学界者所认可、接受，中医治疗CAG方案才能得到广泛的肯定和推广，中医治疗CAG的优势才能得到更好的发扬光大。
