医疗文书书写目录
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发布时间：2024-09-07 05:19
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时间：2024-12-02 09:37
第一章 病历书写的意义和作用
第一节 病历的概念和作用
病历是医疗活动中患者病情发展、治疗经过和护理措施等信息的详细记录，是医疗活动的重要组成部分，具有重要的法律、管理和医学价值。
第二节 病历书写统一的名称
在不同医疗机构和国家，病历的名称可能有所不同，但其内容和结构应当遵循统一的标准和规范，以确保信息的准确性和可读性。
第三节 采集病史和体格检查
病历书写的第一步是采集病史和进行体格检查，医生需要收集患者的病史、家族史、生活习惯、症状、体征等信息，为后续的诊断和治疗提供基础。
第四节 病历书写的规定
病历书写应遵循一定的规定和标准，包括书写格式、内容要求、签名要求等，以确保病历的完整性、准确性和一致性。
第二章 病历书写的种类、格式及内容
第一节 门（急）诊病历书写格式及内容
门（急）诊病历是患者在门诊或急诊就医时的医疗记录，包含患者的基本信息、就诊情况、诊断和治疗建议等内容。
第二节 完整住院病历格式及内容
完整住院病历是对患者在医院住院期间的医疗记录，包括入院记录、病程记录、检查报告、治疗方案、护理记录、出院记录等。
第三节 住院病历格式及内容
住院病历是记录患者在医院住院期间的医疗活动，包含病史、体格检查、诊断、治疗、护理等信息。
第四节 再次住院病历格式及内容
再次住院病历是对患者因病情需要再次入院时的医疗记录，需详细记录前次住院的情况、治疗效果、病程变化、再次入院的原因和治疗计划。
第五节 转院病历摘要
转院病历摘要是记录患者从一个医疗机构转至另一个医疗机构时的医疗状况，包含病情概述、治疗措施、转院原因等信息。
第六节 表格式病历
表格式病历是将病历内容以表格形式呈现，便于查阅和管理，适用于特定类型的医疗记录。
第三章 各科病历书写特点及示例
内科病历、呼吸内科病历、心内科病历、消化内科病历、内分泌科病历、神经内科病历、肿瘤科病历、儿科病历、普通外科病历、胸外科病历、骨科病历、神经外科病历、泌尿外科病历、烧伤科病历、妇科病历、眼科病历、耳鼻咽喉科住院病历、皮肤科病历等，每类病历都有其特定的书写要求和内容重点。
第四章 各种医疗文书、记录的书写
病案首页、医嘱单、病程记录、转科记录、交*记录、会诊记录、临床病例讨论记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、重要手术审批表、术前小结、手术记录、术后记录、麻醉同意书、麻醉记录、输血治疗同意书、透析记录等医疗文书，都具有特定的格式、内容要求和书写规范。
第五章 病历书写质量评估与标准
病历书写质量的评估方法、病历质量评定标准、病案排列顺序等内容，都是为了确保医疗信息的准确、完整和一致。
第六章 处方书写
处方书写的重要性、处方的类型、格式与项目、书写规范以及开处方时的注意事项，都是确保药物治疗安全、有效的重要环节。
第七章 常用数据及检验正常值
血压单位数值换算表、常用英文缩略语、常用中文病名、检查及治疗名词简称、人体检验数值新旧制对照表、临床检验常用项目及参考值等内容，为医生提供了便利的参考和依据。
附图索引中的门诊病历、急诊病历、烧伤统计表、产妇人院简要记录、流产病历、引产登记表、病案首页、医嘱记录单、会诊记录、手术同意书、重要手术审批表、手术记录、麻醉同意书、麻醉记录单、输血治疗同意书、临床血液检查申请单、临床免疫检查申请单、临床微生物检查申请单、X线检查申请单、CT检查申请单、心电图申请单、B型超声检查申请单、彩色多普勒检查申请单、脑电图检查申请单、ECT检查申请单、肺功能检查申请单、纤维内镜检查申请单、MRI检查申请单、病理检查申请单、处方笺、处方中常用时间缩写、处方中常用剂型名称、处方中常用拉丁词缩写等内容，为医生提供了具体的文书模板和数据支持。
