瓣膜术后华法林的用法和禁忌
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发布时间：2024-09-07 05:19
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时间：2024-09-28 23:05
华法林(Warfarin)是心脏外科瓣膜术后经常应用的一种非常重要的药物。华法林是一种香豆素的衍生物，能够与维生素K竞争，干扰后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥抗凝作用。
心脏瓣膜手术后，外来的人工瓣膜直接接触血液，受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内，这些都会导致心脏内和人工瓣膜上血栓形成。因此瓣膜术后都需要一定强度的抗凝治疗。
但是华法林的抗凝治疗是一把双刃剑，用好了，可以有效地防止血栓形成;用得不好，比如药量不足，血栓依然形成;药量过了，可以引发致命性的出血。因此它的治疗窗口是非常窄的，需要密切监测华法林的抗凝强度，这个指标被称为凝血酶原时间(Prothrombin Time, 简称PT)。实验室报告PT有3种方式：凝血酶原时间，单位为秒;凝血酶原活动度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简称PTA)，单位为百分比;国际标准化比率 (International Normalized Ratio,简称INR)。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中，现在都参考INR，它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复杂，是医院的基本临床检验之一，基本上一般的综合性医院，都应该可以进行这个化验。
此外，这个化验抽血前不用空腹，进食对检验结果没有影响。
国人的抗凝值应该在多少就合适?
抗凝治疗的标准只有一个，即在保证不发生血栓形成的前提下，尽量减小出血的风险。不同的病人，血栓形成的可能性是不一样的。使用机械人工心脏瓣膜的病人，其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人;二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位高。不同的病人，其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的。相对于白人和黑人，亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓，在抗凝程度稍高时却容易发生出血。因此，相对于国外的指南，国人的抗凝目标值应适当调低。
1、如果为单纯主动脉瓣置换术后，INR应该保持在1.5-2.3;
2、如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣，INR应该保持在1.8-2.5;
3、如果有三尖瓣人工机械瓣，INR应该保持在2.0-2.5;
4、使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后3月内必须进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.5-2.0。
当然，如果病人的INR在目标窗口内，还是发生结膜、牙龈等出血，或是月经量过多，可以适当调低，如果在目标窗口内栓塞性事件或是既往有栓塞史，可以适当调高。具体情况建议咨询手术医生或有经验的临床药师。
病人应该如何自己进行抗凝治疗?
需要接受华法林抗凝治疗的病人，在手术后拔除气管插管可以饮水后就开始口服华法林，由医生根据每天的检查结果调整华法林用量，以求尽早达到预期的抗凝强度，并在病人出院前使其华法林剂量达到一个相对稳定的水平。
服药时间：建议病人每天固定在晚上服药。这样做有两个好处。一是去医院检查INR都是在上午，拿到结果可能就到中午了，有问题的话可能还要找医生咨询，有可能最后决定服药剂量已经到下午了。如果早晨或上午服药，剂量不合适，但已经服用，只能第二天再调整了，不方便。二是固定时间服药，长此以往，养成习惯，不会漏服。
一般情况下，华法林的增减在1/4片，需要每天增减半片或一片的情况很少。如果华法林波动不是太大的话，我们的经验往往是3天作为一个周期来调整华法林剂量。出院的初始阶段，一般需要3天到1周化验一次，如果经过一个月，INR值稳定，就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后，INR值和华法林剂量仍然稳定，就可以每月化验一次。我们郑重建议此后病人每月化验一次，对那些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。那样做是对自己生命的不负责任。
目前国内市售商品华法林主要有两种。使用最广泛的是国产华法林，白色糖衣片剂，每片2.5
mg。它的优点是来源稳定，价格低廉，缺点是准确分割困难，药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰Orion公司生产的华法林 (Warfarin)。这个品牌有多种剂量的片剂，中国市场上目前销售的是蓝色的3mg片剂。此药的优点是容易被准确分割，药物的均一性好，缺点是来源不稳定，国内很多城市无法买到，价格略高。如果病人服用某一种华法林，最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化，临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换，在换药后的一至两周内要每日化验INR，直至化验值达到治疗范围。
华法林漏服了怎么办?
不要紧。只要在第二天继续当天的常规剂量即可，不需要加服。
华法林过量怎么办?
华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状，如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等，不论INR值是多少，都应该立即就医。
哪些因素会改变华法林的抗凝效果?
有些食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。
但是我们建议只要保持食物种类的恒定，正常饮食，不需要注意这方面的问题。一些中成药和所谓的中药补品也容易对华法林产生较大的影响，而且没有循证医学证明这些药物的疗效，因此不建议服用。
影响华法林抗凝效果的药物有不少，其机理比较复杂。为了简单起见，我们把这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物，其中最常见的是对乙酰氨基酚，包括百服宁、泰诺林等，是常用的减轻感冒症状的药物，很多感冒药中都含有此类成分。所以，服用华法林的病人，在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物，它可以增强华法林的抗凝作用(一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加，二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合，提高了华法林的游离度，间接增大了华法林的剂量)。如果阿司匹林与华法林同时服用，建议病人恒定阿司匹林的剂量，在同服开始时注意检测INR，直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外，抗生素可以抑制肠道菌群，减少肠道细菌产生的维生素K，减少人体维生素K的来源。常用的心血管药物中，地尔硫卓(合心爽)、乙胺碘呋酮(可达龙)和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑(大扶康)也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少，除了含有维生素K的制剂外，常用的有利巴韦林，利福平，消胆胺，卡马西平，巴比妥类和美沙拉嗪。总之，服用其他药物前应该仔细阅读其说明书，如有需要，就应在用药过程中加强检测INR频率。
华法林抗凝治疗中，身体其他部位需要手术时怎么办?
对于一些门诊小手术，无创性检查(如普通胃镜、肠镜，不进行活检)，可以不用停服华法林。对于一些出血机会较多的小手术，如拔牙、皮肤、手指等部位的小手术，含活检或治疗的胃镜、肠镜，可以停服华法林3-4天，无需进行肝素替代治疗。
对于一些大手术，则需要在手术前3-4天停用华法林，这段时间经皮下注射低分子肝素5,000单位，12小时一次，手术前24小时停用肝素。手术后第二天，如果引流量不多，立即开始应用低分子肝素，剂量及方法同前，同时开始服用华法林，至INR达到规定的抗凝强度后停用肝素。如果是急诊手术，可以在手术前静脉注射维生素K1,或是输注新鲜冰冻血浆。
