退变性脊柱侧弯的临床治疗方法?
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发布时间：2024-09-07 09:32
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时间：2024-10-30 18:28
退变性脊柱侧弯的患者多为50岁以上的老年人，随着我国人口老龄化，*脊柱侧弯将更加普遍。本期将详细介绍退变性脊柱侧弯的临床治疗方法，包括治疗原则、术式选择、入路选择、术后并发症等。以缓解症状为主，在能够保证病人一定生活质量的前提下，尽可能选择简单、方便、小创伤的治疗方法。
融合节段的选择
融合一般不终止于后柱结构不完整的椎体、侧凸或者后凸的椎体、滑脱移位或者旋转半脱位的椎体，也不能终止于椎间盘严重退变的节段。固定终止于一个不稳定的椎体无法重建脊柱的稳定性，特别是严重骨质疏松的患者，会导致该处的椎弓根螺钉应力过大，易于断裂、拔出，导致内固定失败、侧凸失代偿，出现侧凸的进行性发展。
DS范围一般为L1-L5，通常伴有L3-L4旋转半脱位、L4-L5倾斜、L5-S1椎间盘退变。以上特点决定了对近段和远端融合椎的选择均具有复杂性。
近端融合椎的选择
1、对近段融合椎的要求
上端融合椎的选择应符合以下条件：后柱无不稳，无任何方向的移位，无椎体旋转，无交界性后凸，非矢状面或冠状面畸形顶点，邻近节段应没有退变并且稳定，邻近节段应在冠状面、矢状面、轴状面均排列正常。通常是T10或T11。
2、胸腰交界段的问题
多数退变性侧凸的畸形范围是L1-L5，若融合终止于胸腰交界段，则交界段的压力过大，可能会发生继发性近端交界段后凸，并且增加邻近节段退变、压缩性骨折和融合节段上端螺钉脱出的概率。
远端融合椎的选择
由于退变性脊柱侧凸多存在L3-L4旋转半脱位和L4-L5的倾斜，通常无法像AIS那样将远端融合椎终止于L3或L4以保留运动节段，只能选择终止于L5、骶骨或髂骨。
1、融合至L5
若L5-S1椎间盘不存在退变或退变不严重，且无明显畸形的情况下，可将远端融合节段终止于L5。融合至L5的好处是保护了L5-S1运动节段，避免了暴露至骶骨，降低了手术难度，减少了手术时间和术中出血，也避免了L5-S1假关节形成。但是，多数学者认为融合至L5将加速L5-S1的退变，并可进而造成矢状面失衡和症状加重。
2、融合至S1
由于多数退变性脊柱侧凸患者伴有L5-S1的退变，因此大多数外科医师倾向于将融合阶段延伸至骶骨。融合至骶骨的指证包括：L5-S1的椎体滑脱，L5-S1阶段的狭窄症状，既往曾行L5-S1椎板减压，L4-L5或L5-S1明显的倾斜，显著的失状面失平衡伴L5-S1椎间盘的显著退变。
3、L5-S1椎间融合和髂骨钉的使用
为避免出现L5-S1假关节形成，减少骶骨拔钉和应力性骨折概率很多学者提出需要对L5-S1融合技术改进，其中包括椎间融合和髂骨螺钉使用。L5-S1不仅增加了生物力学的稳定性，恢复了前凸，增加了腰骶部融合的概率，而且增加了椎间隙的高度，缓解了神经压迫症状。
仅凭简单的两枚骶骨螺钉，不利于骶髂结构的稳定。许都学着认为应该增加远端骶骨螺钉或使用髂骨螺钉。在长节段融合中，必须行L5-S1甚至L4-L5的椎间融合，使用双皮质S1椎弓根螺钉和髂骨钉。使用髂骨翼螺钉时，应将螺钉头部后侧髂骨壁之下，以减少突起。
综上所述，DS手术较为复杂，且并发症多，术中必须充分了解患者疼痛的来源和畸形的特点，仔细评估冠状面，矢状面平衡和旋转畸形情况，选择合适的手术方式、入路和融合节段，才能取得满意的效果。
后路截骨矫形术
对于腰椎后凸或僵硬固定的畸形可采用后路截骨手术，包括Smith-Petersen截骨术、甚至全椎体切除。SPO和PO使用长阶段的弧形后凸伴轻中度矢状面平衡的患者，仅局部平背或后凸。另外可与PLIF或TLIF结合应用，恢复椎体间高度，增加植骨面积和融合率，还可同时矫正阶段性侧凸。PSO适用于明显的脊柱矢状面失衡、角状后凸、脊柱以融合难以行SPO或PO者，一处PSO在腰椎最多可矫正后凸35度，在胸椎最多可矫正后凸25度。截骨水平越低，矫正整体越有效，但远侧需固定至少2-3个节段。DS常在L2-L4水平截骨。
微创手术的应用
随着技术的进步，微创手术已逐步用于DS的治疗，包括内镜下减压、经通道TLIF、经皮椎弓根螺钉固定，以及腹膜后经腰大肌极外侧入路椎体间融合L5-S1轴向椎体间固定融合、减压并动态稳定非融合技术治疗老年DS。在充分认识病理变化的基础上，采用微创手术针对性治疗，既可以缓解症状，也可同时减少损伤，是目前脊柱外科发展的方向。
术后并发症
近期并发症(围手术期)
1、肺部疾病
肺部并发症是*脊柱侧凸矫形术后较严重的并发症，也是主要的致死原因之一。主要包括胸腔积液和肺不张。
2、泌尿系统感染
泌尿系统感染是DS术后最常见的并发症。
3、神经损伤
4、其他
包括术后感染、围手术期心脏病、视网膜血管栓塞和大脑梗死、神经根损伤、脑脊液漏、深静脉血栓、肺栓塞、椎弓根骨折、椎体骨折等并发症，术中输血多是危险因素，而出血量与手术节段数、椎弓根截骨有关。
远期并发症
1、邻近节段病
邻近节段病是最常见的远期并发症，包括椎管狭窄、椎间盘突出、压缩性骨折、后凸畸形等。
2、假关节形成和内固定失败
3、交界性后凸
交界性后凸发生率为2～26，多发生在长节段固定的近端，近端固定椎体或相邻椎体骨折和相邻节段退变都可导致进行性后凸。
临床疗效评估
DS手术治疗恰当可获得比较满意的效果，疼痛缓解率一般在70～80，尤其是神经根性疼痛和间歇性跛行常能明显改善。由于DS畸形僵硬，矫正率较AIS低，冠状面矫正率为34～43。对于*DS患者而言，手术迨疗的首要目的并非单纯矫形，而是重建矢状面平衡，恢复脊柱稳定性，改善患者症状及生活质量，手术后患者的健康相关生存质量(HRQL)与其冠状面畸形关系不大，而与其矢状面畸形密切相关。*脊柱畸形矫形术的首要目标是重建SVA平衡，推荐SVA的理想值是≤5cm。腰椎前凸角和胸椎后凸角是影响*脊柱畸形生活质量最重要的局部矢状面评估指标。骨盆倾斜角(PT)是仅次于SVA和躯干倾斜以外与生活质量高度相关的因素。
