正确认识肠系膜缺血性疾病
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发布时间：2024-09-08 18:01
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时间：2024-09-18 21:56
定义
“肠卒中”又可叫肠血管意外，是由于肠道的血管发生血运障碍，使相应的肠道发生急慢性缺血性损害，肠壁就可能会发生淤血、水肿或溃疡，而常有腹痛、腹泻、便血、吸收不良等症状，重者可致肠穿孔、肠坏死、继发性腹膜炎及感染性休克。此病近年来在中老年人群体中发病率越来越高，若合并心血管疾病、糖尿病，更值得警惕和重视。
分型
目前按照该病的病因主要分为动脉缺血性肠卒中和静脉瘀血性肠卒中。
病因及临床表现
动脉性肠卒中主要发生于肠系膜上动脉的栓塞，因在解剖上，肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，栓子易于进入，而栓子一般来自心脏的附壁血栓故多见于风心病，冠心病，感染性心内膜炎及近期心梗患者。此外，栓子也可来自动脉粥样硬化斑块及偶见的细菌栓子。故此类疾病老年人多发，尤其伴有风湿性心脏病、房颤、心内膜炎、心肌梗死、动脉粥样硬化、瓣膜疾病和瓣膜置换术等病史。
而静脉性肠卒中多发生于肠系膜上静脉，最为常见的原因是遗传性或获得性疾病所导致的高凝状态，如骨髓增殖性疾病、肿瘤、腹腔炎症、手术后、肝硬化及门静脉高压。使用口服避孕药者占年轻女性肠系膜上静脉栓塞患者的9～18。
无论何种原因引起的肠卒中，其临床表现类似，虽然多数症状和体征无特殊性，但仍有其特点，对诊断有一定的价值。
多有腹痛，腹部不适，排便规律改变(腹泻或便秘)等前驱症状。此期患者症状不典型，查体亦无明确体征，仅表现为不确定的腹部深压痛，各项化验及辅助检查也无特异性变化，此时诊断肠卒中很困难。随着本病进入进展期，病程发展速度明显加快，患者的症状多突然加重，腹痛剧烈，呈持续性但定位不确切，症状与体征不符是早期病变特征。一般止痛药物无效，常需强镇痛剂如强痛定或杜冷丁方能暂时缓解，可伴有腹胀、恶心、呕吐。进展早期患者症状明显加重但体征少，尚无明显肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征。随后肠管缺血逐渐加重，肠壁水肿、渗出，继发腹膜炎，则会出现相应体征。此期因腹腔脏器缺血、继发感染等，血常规及血、尿淀粉酶等会出现异常。
检查
实验室检查显示白细胞数明显增高，甚至达20×109/L以上。代谢性酸中毒以及血清乳酸水平升高可用来判定存在肠坏死，但往往是疾病晚期的表现。
1.腹平片检查
可表现特殊的肠缺血、肠梗阻征象：肠腔出现指压征提示肠黏膜缺血，肠壁气肿或门静脉游离气体是肠系膜静脉血栓形成所导致的肠梗死的特征性表现。
2.腹部彩色多普勒超声检查
可发现肠系膜静脉血栓，但对于怀疑有肠系膜动脉及静脉血栓形成的病例应选用CT检查。
3.CT检查可以使90的患者获得诊断
对于肠系膜上静脉血栓形成的病例，CT血管成像是较好的检查方法，不仅可以显示肠系膜血管并确定受累肠管的范围，还可以排除其他导致腹痛的疾病。但对于早期门静脉内小的血栓的诊断准确性降低。CT还可观察小肠的缺血坏死的严重情况。
4.选择性肠系膜动脉血管造影
可见腹腔动脉和肠系膜上动脉出口处有狭窄或者闭塞。可以显示位于大的静脉内的血栓，或肠系上膜静脉显影延迟。
5.MRI检查
对诊断也具有较高的敏感性和特异性，但由于操作时间长，逐渐被CT血管成像取代。
6.其他
肠系膜静脉血栓形成的患者可以有浆液血性腹腔积液，这时诊断性腹腔穿刺可能会对诊断有所帮助。腹腔镜检查中的气腹操作可能增加腹腔内压，减少肠系膜血流量，应避免使用。由于结肠和十二指肠很少被累及，故结肠镜和胃十二指肠镜检查的价值有限。内镜超声检查可以发现肠系膜静脉血栓形成，但由于在检查中造成肠管扩张，最好用于无急性症状的患者。
诊断
本病的诊断除症状、体征外，主要依靠影像学检查。
治疗
动脉性肠卒中分为急性和慢性。
1.急性肠系膜上动脉闭塞
治疗包括手术和溶栓、抗凝治疗。手术可以明确诊断、恢复肠系膜上动脉的通畅、判断小肠的生机，及早的手术可防止和减少小肠坏死。溶栓、抗凝治疗不仅适用于病情危重的老年患者，而且应用于围手术期过程，促进小血栓的溶解和防止血栓的延伸，有助于缺血肠管的恢复。
(1)非手术治疗积极治疗原发病，观察有无肠管坏死。
(2)抗凝、溶栓治疗：目前，常用的溶栓剂有尿激酶、链激酶、t-PA等，其中，t-PA能够特异性与血栓结合，将纤维蛋白溶解为单体，溶栓效果好，出血并发症发生率低。常用的抗凝剂有肝素和低分子肝素。溶栓、抗凝剂使用途径有全身静脉给药和导管直接给药。经肠系膜上动脉导管给药的临床疗效显著高于外出周静脉给药。除溶栓、抗凝剂外，血管扩张药的应用亦很重要。常用的血管扩张药物有罂束碱，经肠系膜上动脉导管术前和术后使用罂束碱，可以扩张血管，改善血液循环，侧进侧支血管形成，有助于缺血肠管的恢复。可联合行机械取栓、球囊扩张、支架植入等不同方式，解决血管的狭窄或闭塞。
(3)手术治疗①栓塞位于某一分支，累及局部肠管坏死，行肠切除术和小肠吻合术。②栓塞位于肠系膜上动脉主干，全部小肠和右半结肠已坏死，则行全部小肠，右半结肠切除术，术后肠外营养支持。③栓塞位于肠系膜上动脉主干，肠管未坏死，行动脉切开取栓或球囊取栓。④如取栓后肠系膜上动脉上段无血或流出血较少，则应行自体大隐静脉或人工血管在腹主动脉或骼总动脉与肠系膜上动脉间搭桥吻合术。对术中不能确定肠管生机时，小肠造口和二次剖腹探查的方法可以避免切除不必要的切除，防止短肠综合征的发生;同时，有效地防止吻合口瘘和吻合口的狭窄。
2.慢性肠系膜血管闭塞
(1)非手术疗法少量多餐，口服维生素C、E及血管扩张药物，静滴右旋糖酐等。
(2)微创介入治疗行动脉造影后，可行动脉内支架植入术，改善血管闭塞。
(3)手术疗法①血栓内膜剥落术。②越过狭窄段自体静脉搭桥手术。③将肠系膜上动脉狭窄段切除，然后将该动脉再植入主动脉。④腹腔动脉狭窄，自体静脉在腹主动脉与脾动脉之间搭桥手术;或脾动脉与腹主动脉端侧吻合。⑤肠系膜上动脉出口处狭窄，自体静脉在结肠中动脉开口以下与肾动脉水平以下腹主动脉之间搭桥手术。
静脉性肠卒中
1.手术治疗
肠系膜静脉血栓的治疗包括抗凝治疗和抗凝复合手术治疗两种。对急性或亚急性肠系膜缺血的患者，一经诊断即应开始给予肝素治疗。肠系膜上静脉血栓形成的患者不是都需要手术探查，目前针对尚未发生腹膜炎的患者，首选介入微创条件下置管溶栓。溶栓药物有链激酶、尿激酶及rt-PA，治疗方法有经SMA插管溶栓、经皮肝穿刺门静脉插管溶栓和TIPS途径溶栓。可行腔内的导管抽吸、取栓、球囊扩张和支架植入等。经导管抽吸、捣碎血栓和局部溶栓是治疗症状性PV―SMV血栓形成的安全、有效方法。对于疾病早期及无明确腹膜炎的患者，疗效较好。
但针对有明确腹膜炎体征、透壁性肠坏死、腹穿示血性液体的患者须紧急手术。在术中如果肠系膜静脉血栓形成的诊断得以确立，即应开始抗凝治疗。由于缺血区肠管和正常肠管之间缺乏明确的界限，一味强调获得正常的肠管断端进行肠切除可能导致切除过多有生机的肠管，导致短肠综合征。故对该病实施肠切除的态度应当更加谨慎，以尽可能保存有生机的肠管为原则。
为避免切除过多可能存在生机的肠管，最好采取损伤控制性外科理念：急诊切除坏死肠管、不试图恢复肠道连续性、腹腔开放以及有计划地再次手术探查。阶段1：迅速切除坏死小肠，并行术中取栓，保留可疑活力肠管，肠管两端造口将造口作为观察肠管生机的窗口，可以使一些条件较差的患者免于二次探查，必要时腹腔开放。阶段2：ICU复苏，观察肠管活力，继续抗凝治疗，防止血栓复发。通过造口及开放腹腔观察肠管血供，积极肠康复治疗。阶段3：确定性恢复肠道连续性，肠造口还纳肠吻合。
2.药物治疗
如果没有出现肠坏死，肠系膜静脉血栓形成可以不采取手术，而给予药物治疗。不过目前还没有指标能够准确地指示患者肠坏死的危险。对于没有腹膜炎或穿孔的患者，不需要静脉抗生素治疗。但是，在患病早期立即给予肝素抗凝治疗，可以明显提高患者的存活率，降低复发率，即使在手术中应用也在所不惜。全身肝素治疗开始时可给予肝素5000U静脉注射，随后持续输注，保持活化部分凝血活酶时间为正常的2倍以上。即使存在消化道出血的情况，如果出现肠坏死的风险大于消化道出血的风险，也可以给予抗凝治疗。
3.其他治疗
其他支持治疗手段包括胃肠减压、液体复苏和禁食。在明确肠管无进一步缺血后，可口服抗凝药物。尽管可能出现食管静脉曲张和出血，但长期抗凝治疗的好处仍然超过出血的风险。对没有新的血栓形成的患者，抗凝治疗的时间应维持6个月至1年。
