买了保险却不能赔?可能你去错了医院…
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发布时间：2024-09-28 08:46
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时间：2024-12-14 14:25
一、明明买了保险，为什么会拒赔？
陈先生前段时间反复肚子痛，想去医院检查看看是怎么回事。
他本来想去公立大医院，但三甲医院挂号难，看个病都排到一个月后了，实在是等不及。
于是，他上某约号 app 浏览，看到某私立医院的宣传：“肛肠专科医院”、“医保定点”……
陈先生觉得能用医保报销，还是专科医院，总比综合性医院强，所以就大胆前往。
可是，结果却让他大失所望：
医疗费昂贵：陈先生查出患有混合痔和肛乳头瘤，原本不用手术治疗，却被安排做了两次手术，花了几万块。虽是医保定点，但报销不到 30%。
医疗险拒赔：保险条款明确规定就诊医院需二级或以上，而这家私立医院并没有评级，所以保险公司拒赔了。
明明去的是正规的医保定点医院，网上查的信息也说是三甲医院，怎么还会被拒赔呢？
我们先来看陈先生买的医疗险对医院的约定：
虽然这家私立医院网上显示是三甲医院，但保险公司根本不认可。
在国家卫生健康委员会的官方公众号“健康中国” 根本查不到评级信息。
所以，医院不符合条款约定，保险公司拒赔也是有理有据的。
二、公立or私立医院，傻傻分不清？
现在的人越来越重视健康，每年免不了要去几趟医院。
但市场上的医院名称五花八门：民营、私立、综合、专科、诊所等，稍不注意，你就变成待宰的羔羊，甚至病可能还越看越严重。
医院太多，哪家才是好医院？我们要如何避开那些坑人的医院？
1、医院，都有哪些分类？
截止 2020 年底，全国共有医疗机构 102.3 万个，其中医院就有 3.5 万家。
我们按照医院的性质和等级，做了以下分析：
从表格看到，无论是公立医院，还是私立医院，都可以参加等级评定，分为一、二、*。
等级越高，说明医院综合实力越强。
大部分人普遍认为叫“二甲”、“三甲”的，肯定是公立医院。
其实只要达到评级标准，私立医院也有“三甲”的。
2、这些不正规医院，要警惕！
有读者向我们吐槽：公立医院有时候对待患者非常粗暴，不像私立医院，让人如沐春风，宾至如归……
公立医院的体验有时候的确让人一言难尽，但不可否认，公立医院要正规很多。有些私立医院就像一条蚂蟥，要把患者身上的血吸干……
尤其是某些专科医院：男科、妇科、皮肤病、不孕不育、美容整形等，这些往往是重灾区。
如果你有遇到治疗费有优惠的情况，比如做手术还能打折，甚至能讨价还价，这肯定是事出反常必有妖！就要提高警惕了。
不过，私立医院也有很不错的，像一些高端的私立医院就很受中产家庭的青睐，比如和睦家、百汇、明德医院等。
不同的医院除了会影响看病的体验，甚至还会影响保险理赔，我们在下部分来详细解析。
三、想要顺利理赔，要去哪些医院？
很多朋友只知道：保险是个好东西，生病住院可以报销或者赔一笔钱，不至于因病致贫。
但大部分人不知道理赔对医院是有要求的。
下面我们就来看下?买了重疾险、医疗险、意外险、寿险，要去哪些医院就诊才能顺利理赔？
1、重疾险
重疾险能不能理赔，主要看是否符合理赔条件。
我们翻了十几款高性价比重疾险产品的条款，发现基本上都要求?二级及以上公立医院。
虽然在现实中，很少人的重疾险会因为医院不符合，而遭到拒赔。因为一旦患了大病，大家一般都会去大医院就诊，毕竟大医院医生业务水平高，经验足，疾病治愈的可能性更大。
但大家还是要注意，最好是到?二甲以上公立医院就诊，避免产生理赔纠纷。
2、医疗险
我们看了市场上比较受欢迎的医疗险，发现条款基本是这样约定的：
百万医疗：二级及以上公立医院普通部，比如 尊享 e 生 2021，好医保长期医疗（6 年版）。
中端医疗：二级及以上公立医院普通部、特需部，比如超越保 2020（特需版）。
绝大多数医疗险只能报销?二级及以上公立医院普通部?的医疗费。如果你想报销特需部的费用，只能考虑千元以上的?中端医疗险，就医体验会更好。
如果你预算非常充足，想享受高端私立医院的优质医疗服务，比如海外就诊，可以选择?高端医疗险，费用至少一万多。
还要提醒下大家，同一地区医院等级越低，医保报销比例越高，比如医保范围内的费用，二级医院报销会高于*医院。
如果你买的医疗险只保社保内费用，像小额医疗险，如果生病去一般的医院也能治好，那建议你去保险公司认可的等级较低的医院，能报销更多。
3、意外险
意外险，主要分为意外身故、伤残，以及意外医疗。
我们对比了多款儿童意外险的条款，发现不同产品对医院的要求也不同。
主要有以下 3 种：
医保定点医院
二级及以上公立医院
二级及以上医院
如果要求医保定点医院或二级及以上医院，即能刷医保卡的定点医院以及二级及以上的公立、私立医院都符合条件。
但有些意外险报销要求必须经过医保报销，如果选择一家非医保定点的私立医院，那肯定就报销不了。
看到这，你可能会有疑问：发生意外人命关天，谁会考虑哪家医院能不能理赔？不是约定的医院就赔不了？
在紧急情况下，有些保险公司允许紧急就医，但大多数产品并没有在条款或保单上写明。
为避免理赔纠纷，建议大家还是去二级及以上公立医院比较保险一些。
4、寿险
寿险，主要涉及两大责任：身故和全残。两者对医院的要求略有不同：
身故：国家卫生行政部门认定的医疗机构，公立医院一般都符合，或者*门出具的死亡证明。
全残：大部分寿险都要求二级及以上公立医院，也有的不限公私立。
除了以上所述，大家还要留意一些特殊情况，比如：
除外医院：保险公司为了防止恶意骗保，除外了一些高风险地区的医院，比如北京市平谷区、密云县，这些在投保须知可以看到。
指定医院：有些产品要求到指定的医院才能 100% 报销，像 微医保终身防癌医疗险，到非指定医院只能报销 90%。
总而言之，产品不同，对医院的限定可能也不同。大家在买保险的时候，一定要先了解清楚，避免发生理赔纠纷甚至拒赔。
