肿瘤放射治疗中常见的问题
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发布时间：2024-09-28 18:32
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时间：2024-11-12 13:40
放射治疗在恶性肿瘤的治疗中也有着很大的分量，放疗多用于癌症的辅助治疗，但对于有些癌症来说，放射治疗是其主要的治疗手段。常见的癌症的放射治疗涉及以下的问题。
1、常用的肿瘤放射治疗有哪些？
放射治疗是目前治疗恶性肿瘤常用的方法。由于放射设备的进展，技术的改进和经验的积累，疗效有了显著提高，有65～75的恶性肿瘤包括术前、术后、术中综合治疗需要采用放疗，约40的患者需放射线根治。肿瘤放射治疗目前国内使用的主要有四类：
⑴由普通X线治疗机所产生X射线。由于射线能量较低，仅用于表浅肿瘤的治疗，现多被加速器所产生的电子线所代替，故普通X线治疗机已逐步被淘汰。
⑵由人工放射性同位素钴-60在衰变过程中所产生的伽玛（γ）射线。目前这两放疗设备在我国巳基本被淘汰。
⑶由医用直线加速器所产生的高能X线及电子线。
以上三种放射治疗设备主要用于体外照射。
⑷组织间和腔内放疗。是将放射源（主要是铱-192所产生的γ射线）密封直接放入被治疗的组织内或放入人体的天然腔道内，如治疗子宫颈癌、鼻咽及食管癌等。另一种组织间的放射源是放射性碘-125经施源器或施源导管永久性植入到人体的肿瘤部位，由碘-125所产生的伽玛（γ）射线，进行高剂量照射，对某些肿瘤可以有效杀灭肿瘤细胞，缩小病灶，减少复发，使病情得到控制或治愈，延长生存期，并能解除或减轻疼痛，提高患者的生活质量，具有损伤小、恢复快等优点。这种放射性粒子组织间永久性植入术是近年来新兴的内放疗方式，又称体内伽玛刀治疗或粒子刀治疗。
2、什么是精确放射治疗？包括哪些治疗方式？
20世纪90年代后期以直线加速器为基础的三维立体定向放射治疗迅速发展，使放疗又进入了一个全新的阶段，称为精确放射治疗阶段。精确放疗是指：①靶区（肿瘤）内在一定范围得到的照射剂量最大；②靶区（肿瘤）外周围正常组织受照射剂量最小；③靶区（肿瘤）的定位和照射最准；④靶区（肿瘤）内剂量分布最均匀。精确放疗具有高精度、高剂量、高疗效、低损伤的优点，是21世纪放射肿瘤的发展方向。
精确放疗与常规体外放射治疗相比，它具有下述优点：①最大限度地减少对肿瘤周围正常组织和器官的照射；②可明显提高对肿瘤靶区的照射总剂量；③降低正常组织近期或后期的并发症。适形放疗的出现是放射物理学对放射治疗的一大贡献,从而使精确放射治疗成为现实。精确放疗包括：立体定向放射外科，亦称伽玛（γ）刀；立体定向放射治疗，亦称为X线刀；三维适形放射治疗及调强适形放射治疗四种方式。
⑴伽玛（γ）刀（全称立体定向放射外科治疗计划系统）以钴-60γ射线作为放射源，采用聚焦式的放射使高剂量集中于靶区，靶区外剂量递减十分陡峭，肿瘤靶区外正常组织和要害器官得以保护，故具有刀的特征，毁损肿瘤病灶如刀割，同手术切除肿瘤的效果相似。
⑵立体定向放射治疗亦称为X线刀。以直线加速器X线作为放射源，是采用先进的立体定位技术，治疗计划系统和三维重建系统，利用几何立体聚焦的原理，以多个小野或旋转等中心照射技术，使肿瘤靶区得到最大的照射剂量，而病灶周围正常组织只受到低剂量照射，可认为是一种适形放疗。与γ刀最大不同之处在于它可以采用分次治疗的方式，不但用于小体积病变的治疗，也适用于较大体积恶性肿瘤的治疗。
⑶三维适形放射治疗。是当前放射治疗技术的新热点。其技术特征是利用三维治疗计划系统设计多个非共面不规则野进行分次照射，照射野的形状在束轴视角方向上与病变投影形状一致。适形放疗具有很大的优越性，可用来治疗颅内病变，也可用来治疗体部病变，用途较广。
⑷调强适形放疗。调强适形放疗与常规放射治疗相比其优势：
①采用了精确的定位和体位固定技术大大提高了定位和照*度。
②采用了精确治疗计划，从而实现了治疗的自动优化。提高了放疗的分割剂量和总剂量。
③采用了精确照射，使靶区（肿瘤）的形状和高剂量分布的形状在三维方向上与靶区的实际形状相一致，因此其剂量分布的适形程度更高，从而可以较大幅度地增加肿瘤剂量和/或减少正常组织的受量，最大限度地减少靶区周围正常组织的放射量；
④可在一个计划中同时实现大野照射及小野的追加剂量照射，并可避免靶区敏感组织的过量照射，缩短疗程，能在一次照射中同时照射数个独立的病灶,如多发性肺转移、脑转移肿瘤。
3、为什么放射线能治疗癌症？
放射线杀灭癌细胞的关键靶是细胞核中DNA（脱氧核醣核酸）。肿瘤的*、增殖、生长均由DNA复制所决定。放射线无论是对正常组织或是肿瘤细胞均具有杀伤作用，由于肿瘤细胞比正常组织细胞对放射线更为敏感，经一定剂量的放疗使肿瘤细胞丧失再生增殖能力，直至被杀灭，而正常细胞经亚致死剂量的照射，其损伤是可以完全恢复的一种可逆性改变。临床上就利用这种正常细胞群对射线敏感性低，耐受性强，修复能力高，而肿瘤组织则相反，使射线在正常细胞群与肿瘤细胞群之间有一定的选择作用，这就是放射治疗恶性肿瘤取得效果的重要因素之一。
4、是否所有的恶性肿瘤都能被放射线所杀灭？
答案是否定的。放射线对下述四种肿瘤细胞不敏感，成为放射治疗的难点。
⑴肿瘤细胞基因上存在低放射敏感因素：在全部肿瘤中约 1/3 属于低放射敏感性肿瘤，单纯放射疗法很难收效，如骨肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤等。
⑵乏氧细胞：肿瘤放射治疗须在细胞处于氧合状态下进行，称氧效应。临床见到的肿瘤肿块中约5-10以上的细胞氧含量较低，属乏氧细胞，其放射敏感性较低。
⑶非增殖期细胞（G0期）：肿瘤组织中有处于非增殖期的休止期细胞，约占整个瘤块的20～50，这种细胞对射线呈低敏感性。
⑷增殖期的S期细胞：即DNA合成期细胞，也是难以用射线杀死的，是低敏感性细胞。
这四种肿瘤细胞是影响肿瘤放射治疗效果和治疗后有的肿瘤出现复发的基础，是阻碍放射治疗的关键，这些问题的解决与对策已研究出一些针对性措施。
5、不同类型的肿瘤组织对放射敏感性有何差异？
影响肿瘤放射敏感性的因素很多，从组织来源和病理类型来看，不同肿瘤细胞固有的对辐射敏感性有明显差异，表现在接受放疗时其疗效也不一样。一般而言，分化越差，生长比率高，发展快的肿瘤对放射线越敏感，但其恶性程度也高，往往预后也不好。按肿瘤组织放射敏感性的不同可分为以下三类。
⑴放射敏感性的肿瘤。所谓放射敏感性肿瘤是指放射线消灭肿瘤的剂量远低于正常组织对放射线的耐受量。如恶性淋巴瘤、生殖细胞瘤（精原细胞瘤、无性细胞瘤）、肾母细胞瘤、髓母细胞瘤、视网膜母细胞瘤等。肿瘤细胞内在的敏感性虽然在治疗结果中起明显的作用，但放射敏感的肿瘤往往恶性程度高，在早期即可有远处转移。因此，放射敏感性高不等于放射治愈性也高。
⑵放射中度敏感性的肿瘤。所谓中度敏感是指肿瘤的致死剂量和正常组织的耐受剂量接近，故治疗率低。此类肿瘤有各种上皮癌及某些腺癌，如子宫颈癌、喉癌、甲状腺癌、乳腺癌、皮肤癌等，在放射治疗实际应用中颇为重要，应视为放射治疗的适应证。患者如能得到正确和足够的手术治疗配合，则效果更好。
⑶放射不敏感性的肿瘤。如上所述肿瘤细胞基因上存在低放射敏感因素。这类肿瘤需要用很高的照射剂量方可使肿瘤退缩，但对正常组织将造成不可逆的损害，故亦称放射抵抗性肿瘤。
6、肿瘤术前放射治疗有何意义？
肿瘤术前放疗的价值有：
⑴术前放疗可使血管和淋巴管的内皮细胞增殖，从而使管腔狭小，形成闭塞性脉管炎，癌细胞淋巴扩散途径被阻塞，也减少癌细胞血路播散的机会。
⑵术前放疗可使部分癌细胞死亡，或使癌细胞生活机能和增殖能力不同程度的降低，从而可减少因手术转移或种植的机会，同时肿瘤边缘部分的浸润及局部的临床转移灶，外科手术往往*为力，术前放疗则最能发挥它的杀灭作用，因大块癌体含有放射线难以消灭的乏氧细胞，单纯放疗后复发率高，在这种情况下外科将癌体切除，既可以适当减少常规放射量，又可基本上消除局部复发问题。
⑶术前放疗可使原发灶退缩，肿瘤周围炎症消退，周边形成结缔组织包裹，达到提高手术切除率，扩大手术适应症的目的。
⑷据观察手术时血液中癌细胞检出率增加，提示有医源性扩散的可能，术前放射可使血液中阳性癌细胞的检出率降低或转阴。
7、肿瘤术后、术中放疗有何意义？
术后放疗主要指证是：局部有残留或疑有残留癌灶，包括肿瘤粘连，包膜或包膜外侵犯，肿瘤破裂，区域性淋巴结被侵犯。通过术后放疗达到杀灭手术未能切除的宏观残瘤或亚临床病灶，减少复发。如脑胶质瘤、头颈部肿瘤由于解剖部位及肿瘤本身的特点，往往边界不清，分化差，手术切除复发率高，多主张术后进行放疗可获较好的疗效。
术中放射治疗对某些肿瘤很有价值。手术切除肿瘤时，难免有肉眼看不见的癌细胞或手术难以切净的残留肿瘤病灶存在，这些是局部复发或转移的根源。术中放疗多采用电子线，能准确安全地对残癌或亚临床病灶高剂量照射，而不影响正常组织。对局部晚期胃癌病例术中放疗有肯定的优越性。其他有胰腺癌、胆道癌、浅表性膀胱癌、前列腺癌、肺和纵隔肿瘤、复发性脑瘤以及软组织肉瘤等术中放疗可获得显著的姑息性疗效，或根除微小病灶降低复发率。
8、何谓体内照射？
体内照射亦称组织内照射，是将放射性粒子（125I或103pd）永久性植入肿瘤组织，使肿瘤坏死。放射性粒子植入治疗的适应症有：病灶性质明确，患者拒绝手术切除；肿瘤不能被手术切除；肿瘤部分切除后，残留肿瘤不能再手术；肿瘤位于重要功能区，手术风险太大；颅内肿瘤体外照射后效果不佳，粒子植入作为补充治疗；脑转移瘤，不超过3个；病灶范围局限，一般以5cm为宜，或体外照射后病灶缩小，植入粒子补量。
