高能量损伤性桡骨远端粉碎性骨折如何治疗?
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发布时间：2024-09-29 00:19
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时间：2024-10-01 20:31
桡骨远端骨折是骨科最常见的骨折之一，占骨折病人的1/6左右。随着交通业、建筑业的快速发展，高能量损伤所致桡骨远端粉碎性骨折明显增多，我院对高能量损伤性桡骨远端粉碎性骨折采用有限切开复位外固定架结合克氏针固定治疗。
诊断：
典型的腕畸形及X线片可以确诊。
治疗方法：
全部手术均在臂丛麻醉下进行，患者取仰卧位，先于桡骨中段及第2掌骨分别钻孔安装2枚外固定针，根据桡骨远端粉碎骨折移位方向将前臂置于旋后位或旋前位，选择桡骨远端掌侧入路或桡骨远端背侧入路，有限切开皮肤，显露桡骨远端骨折端；均采用行关节外牵引恢复桡骨长度，经有限切口辅助复位关节内骨折，恢复掌倾角和尺偏角，将关节面尽可能达解剖复位，经皮穿克氏针由远向近交叉固定关节面骨块，维持关节内骨折复位后稳定，术中C臂机正侧位透视证实，复位满意后，安装外固定架于中立位或背伸功能位固定。术后常规应用抗生素预防切口感染。术后2天后开始行指间关节、掌指关节、肩肘关节活动，定期复查。骨折达临床愈合后6-8周后拆除外固定架行腕关节功能锻炼。
讨论：
有限切开复位的必要性
高能量损伤是造成中青年桡骨远端粉碎性骨的常见原因，高能量致伤往往造成桡骨远端骨折具有以下特点：关节面粉碎、桡腕关节半脱位、桡骨干骺端短缩或粉碎等，如果治疗复位不当，将会导致严重的腕关节功能不良，对于中青年患者可能影响劳动能力。因此选择合理的复位手段，显得尤为重要。从理论来说桡骨远端粉碎性骨折复位应该达到：恢复桡骨长度、关节内骨折获得解剖复位、恢复桡骨远端掌倾角和尺偏角。本组病例均为高能量损伤致桡骨远端关节内粉碎骨折，手法牵引复位仅能部分恢复桡骨长度，并对关节内骨折很难达到解剖复位的要求，关节面复位不良是造成创伤性关节炎的主要因素。因此很多学者都选择切开复位治疗关节内骨折，姜保国等[4]报道认为， 切开复位有利于关节面复位，术后优良达83.3。本组均为存在明显关节面骨折移位，选择有限切开辅助复位，在直视下恢复关节面明显提高了关节面解剖复位率，本组术后即刻复位X线评估优良率达86.7。有限切开根据关节内骨折块位置，来选择背侧入路还是掌侧入路，有限的显露需要复位的关节面，应用克氏针撬拔辅助复位，C臂X线透视评价复位是否成功。有限的切开减少对软组织的干扰，更少的骨膜剥离，与传统的切开复位相比，既减少了手术创伤和切口感染机会，利于骨折愈合，又能达到关节面精确的复位要求，笔者认为是一种值的推广的手术技术改进。
外固定结合克氏针固定的优势
在1991年Jakim[5]在Anderson和Oneil[6]等使用外固定治疗桡骨末端粉碎性骨折获得良好效果；极好和良好率达83，并认为骨外固定定明显优于石膏、内固定等方法。越来越多学者认为外固定技术是治疗桡骨远端粉碎性骨折的有效手段[4]，本组骨折均为高能量损伤骨质粉碎严重，不仅干骺端皮质粉碎骨折移位而且关节面骨折移位严重，单纯手法复位石膏外固定无法维持复位稳定，粉碎性骨折无法为内固定器提供支撑。外固定能有效的维持桡骨远端骨折复位、克服短缩的趋势，应用克氏针经皮有限内固定将明显增加关节面复位后稳定性。本组应用外固定结合克氏针固定技术，利用克氏针固定维持关节面骨折复位后稳定性和外固定架的牵引作用维持桡骨的正常长度，允许手腕关节处于功能位或中立位固定，更有利于早期行手部功能锻炼，促进局部软组织肿胀消退，防止肌腱粘连。外固定结合克氏针固定后骨折处相对稳定性好，允许早期行肘肩关节功锻炼，防止手肩综合征的发生。利于提高远期功能恢复。
外固定结合克氏针固定的并发症
外固定架结合克氏针固定治疗也存在不足及并发症，比较常见的有：1）术中桡神经浅支损伤，本组1例术后出现顽固性局部痛觉过敏，拆除固定后经保守治疗3月后缓解；这与外固定针置入位置选择有关，正常桡神经浅支走行于桡侧腕长伸肌与肱桡肌之间，选择此间隙置针卡压神经所致。2）针道感染与针眼长期暴露及针异物反应有关，加强针眼护理及换药可以避免，本组2例拔除后愈合迅速，未出现深部感染；3）克氏针退针与早期手部功能锻炼有关，退针将容易导致骨折复位后丢失造成畸形愈合，正确指导功能锻炼，定期复查很重要。
