脑胶质瘤的外科手术技巧及原则
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发布时间：2024-09-27 17:13
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时间：2024-09-27 18:10
脑胶质瘤的手术是神经外科最为常见的手术之一，但是不同的神经外科医生完成手术的效果却不尽相同。在绝大多数情况下，手术切除是治疗脑胶质瘤的最初也是最为重要的治疗措施，术中不仅要尽可能多的切除肿瘤，还要保护好重要的神经功能，而且还要为后来的放化疗和分子生物学治疗提供依据和支持，所以手术的成败直接影响到患者的生活质量和预后。
1、手术前肿瘤精确定位的原则
术前要根据头颅增强MRI的资料，对肿瘤的位置和浸润范围进行全面的评估，并参照fMRI和DTI的影像学资料，初步判断肿瘤与重要脑功能区及神经纤维通路的毗邻关系，以及可能切除的范围。
2、选择合适手术入路的原则
要考虑到胶质瘤是恶性肿瘤，对绝大多数患者来说，术后肿瘤复发是必然的，因此，在第一次手术时，皮瓣设计要不能只为这次肿瘤切除，而且还要尽可能考虑到肿瘤复发后二次手术的需要。值得强调的是，所谓的“锁孔”或小骨瓣开颅是不适合大脑胶质瘤手术切除的。对于第一次手术的患者，皮瓣设计一般要超过肿瘤边缘的2～3cm，并且手术切口最好不要位于重要脑功能区的体表投影上，如中央沟和中央前回等。对于邻近中央前后回的肿瘤，皮瓣设计要以显露这些功能区为宜，以便术中更好地加以辨认和保护。
3、术中准确判断+保护功能区的原则
在利用传统解剖学知识对大脑皮层的重要功能区进行判断以外，最好还要借助现代的麻醉和神经电生理监测技术。唤醒麻醉或清醒麻醉无论对麻醉医生还是患者都有较高的要求，应该慎重选用，而且目前只适合于脑语言区的监测和保护[4]。对于躯体运动和感觉区的判断最好使用皮层运动诱发电位和体感诱发电位[5]，在本组病例中有4例患者采用了此种监测方法，初步观察证实了这两种监测方法是安全有效的，但也需要麻醉师与电生理技术人员的密切合作。由于患者不需要清醒，只是不使用肌松药物，从而大大增加了手术的安全性，但是在敏感性方面还存在一些不足，这可能与我们所使用的周围电极的数量有一定的关系，有待于今后进一步观察和探索。此外，术中使用B型超声进行实时监测，不仅有利于判断肿瘤的位置，还可以对肿瘤的切除程度进行判断，并且操作简便易行，特别是对位置较深在的肿瘤更为合适。
4、保护重要血管的原则
血管新生是肿瘤发展和恶变的基础，手术中不仅要切除肿瘤细胞，还要阻断肿瘤的供应血管，但一定要分辨清楚，是供应肿瘤的血管还是“过路”血管，对于“过路”的血管一般应该加以保护，特别是粗大的引流静脉。
5、明确肿瘤切除方法的原则
对于位于相对非功能区的胶质瘤切除最好选择整块切除的方法，特别是对血运丰富的高级别肿瘤。但是对于位于功能区或邻近功能区的肿瘤，则应该采用瘤内分块切除或大块切除与分块切除相结合的方法，以避免或减少重要神经元和神经纤维的损伤。
6、适当扩大肿瘤切除范围的原则
一部分胶质瘤的生长是以膨胀性生长为主的，特别以低级别胶质瘤居多，这部分肿瘤的边界与术前MRI提供的情况相似，切除范围在显微镜下比较好确定，手术的效果也最好。对于远离重要脑功能区的肿瘤，在选择进入肿瘤的通道时，以脑沟入路为最好，如果肿瘤局限在一个或两个脑回，可以将整个受累的脑回连同肿瘤完整切除。对于以浸润性生长为主的肿瘤，显微镜下可以见到肿瘤沿着白质纤维束或血管外间隙向远处浸润，这部分肿瘤可能在术前的影像学上并没有被完全显示。在切除这类肿瘤的主体以后，还应该在显微镜下将向远处浸润的肿瘤分块切除。在显微镜下这部分浸润肿瘤的质地和外观往往与肿瘤主体部分相似，一般呈灰白色且较正常脑组织更易出血，在切除过程中，要注意保护神经纤维和血管。对于侵及脑室壁的肿瘤，术前MRI可以见到强化的脑室壁和脉络丛。在切除这类肿瘤的时候，最好能够将受累的脑室壁和脉络丛一起切除。
7、合理使用外引流的原则
对于巨大脑胶质瘤，特别是恶性胶质瘤，在肿瘤切除后手术残腔的渗液较多，且蛋白含量极高，不容易参与正常的脑脊液循环，而在局部形成密闭的腔，进而产生明显的占位效应。如果在残腔内留有外引流管，就能够将渗出液及时引出，既能够降低颅内压，也减少了术后脱水药物的使用。对于巨大肿瘤在手术切除以后，由于脑组织塌陷明显，术后极易出现硬膜下或硬膜外积液，甚至是颅内血肿，此种情况下，留置一枚硬膜外引流管就能够避免颅内积液或血肿的出现。根据我们的经验，引流管的留置时间以3～5天为宜。
8、遵守“无瘤”原则
虽然脑胶质瘤罕见转移到颅外，但是很多肿瘤能够随着脑脊液沿着脑室或蛛网膜下腔进行播散，特别是间变星形细胞瘤和胶质母细胞瘤[6]。因此，整个手术过程中都要遵守“无瘤”原则，最好单独使用切除肿瘤的手术器械和棉片。对于没有累及脑室的肿瘤，术中不应该开放脑室，生理盐水冲洗时，要及时把水吸走，不要把水溢到瘤巢以外。对于累及脑室的肿瘤最好不要冲洗，以免造成肿瘤沿脑室播散。
9、尽量保留骨瓣的原则
骨瓣复位对提高患者的生活质量至关重要。如果缺失一块颅骨患者就不敢去参加各种社会活动，就会对患者的心理产生不良的影响，悲观消极的情绪会直接影响患者的生活，甚至是使患者无法从事工作。所以，除非万不得已，一般情况下还是要尽量将骨瓣复位。
10、尽量恢复原貌的原则
手术会对患者的肉体和精神带来一定的打击，但是如果能够恢复患者的原貌，外观上不易看出患者接受过手术，就会对患者的心理产生积极的影响，增强患者生活和工作的信心。所以，作为一名优秀的神经外科医生，不仅要注重颅内的操作，也要关注手术对患者外观的影响，尽量把手术对患者外貌的影响降低到最小程度。
