中国糖尿病防治指南(十)
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发布时间：2024-09-28 17:48
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时间：2024-10-07 06:59
糖尿病与冠心病
冠心病（CHD）是糖尿病的主要大血管合并症，具报道糖尿病并发CHD者高达72.3,约50的2型糖尿病患者在诊断时已有CHD。而且糖尿病本身又加速CHD的发展，2001年美国国家成人胆固醇教育计划第三次报告（ATPⅢ）明确提出“糖尿病是冠心病等危症”。中华医学会糖尿病学分会2001年组织对京、津、沪、渝4城市10家医院住院糖尿病患者并发症患病率调查，合并各种心血管并发症者高达93，其中高血压占41.8, CHD占25.1,脑血管病占17.3,约80的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75死于CHD，为非糖尿病的2～4倍。因此从某种意义上讲对糖尿病的防治，自始至终其主要目的就是尽可能地预防和延缓CHD的发生，从而降低糖尿病CHD病死率。
冠心病通常指由于冠状动脉粥样硬化斑快及（或）斑块破裂出血和血栓形成，引起心肌缺血与坏死的疾病。冠心病常见的临床类型有：
1）慢性稳定型心绞痛（stable angina pectoris,SAP）;
2）急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）,包括不稳定型心绞痛（unstable angina,UA）、非ST段抬高心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）；
3）ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）或急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）。糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同。
（一） 慢性稳定型心绞痛
心绞痛是一种以胸、颈、肩或臀部不适为特征的综合征。典型表现为：1）胸部不适常为绞痛、紧缩、压迫或沉重感，并非刀割或针刺样痛；2）部位在胸骨后但可放射到颈、上腹或左肩臂；3）持续时间几分钟；4）劳累或情绪激动常为诱因；5）休息或舌下含服硝酸甘油片常在30秒至数分钟内缓解。糖尿病患者心绞痛常不典型。
心绞痛通常发生在冠状动脉≥1支的大冠脉受累的患者，发作时心电图相应导联常有缺血性改变。然而心绞痛亦可发生于其他心脏病如瓣膜病，心肌肥厚性心脏病等，亦可见于冠状动脉痉挛或血管内皮功能紊乱有关的心肌缺血。有时食管、胸壁或肺部等非心血管疾患亦可类似心绞痛。在诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛时应予鉴别。
治疗目的：
1）预防心肌梗死及猝死；
2）减轻症状性心肌缺血发作，提高生活质量。
治疗要点：
1）无禁忌症时服阿司匹林75～300mg/d，其降低心脏性死亡率的效果在糖尿病患者中大于非糖尿病患者 无禁忌症时不论有无心肌梗死可应用β受体阻滞剂，其梗死后存活及得益糖尿病患者大于非糖尿病患者。但需注意β受体阻滞剂可能掩盖低血糖反应及损害糖耐量。
2） 糖尿病伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。
3） 凡确诊或拟诊为冠心病并且LDL-C120mg/dl（3.1mmol/L）的患者可用调脂药物如羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂降低LDL-C至100mg/dl（2.6mmol/L）。
4） 舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛。若无陈旧性心肌梗死亦无禁忌症时可用β受体阻滞剂缓解心绞痛。
5） 若β受体阻滞剂有禁忌症时可连用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂或长效硝酸盐制剂。
6） 糖尿病合并冠心病患者冠状动脉造影常表现为冠脉弥漫性病变，若2支病变包括前降支近端病变或3支病变宜选用冠脉搭桥术（CABG）。若为轻微心绞痛、单支病变左室功能正常者也可药物治疗或做经皮冠脉血管成行术（PTCA）或支架植入。
7） 必须强化控制空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）达到目标值。
（二）急性冠状动脉综合征
急性冠状动脉综合征的命名：缺血性胸痛患者心电图可以表现为ST段抬高或者没有ST段抬高。大多数ST段抬高的患者最终发生Q波心肌梗死（QMI），少数发生急性非Q波心肌梗死（NQMI）。没有ST段抬高的患者发生不稳定型心绞痛（UA）或NQMI。后两者之间的鉴别最终取决于血液中是否可以检测到心脏标记物[肌钙蛋白T或I（TnT或TnI），或测肌酸激酶（CK-MB）]。急性冠脉综合征是指急性心肌缺血引起的一组临床症状。
急性冠状动脉综合征的范畴包括不稳定型心绞痛、非Q波心肌梗死或Q波心肌梗死。本节只谈不稳定型心绞痛、非Q波心肌梗死，Q波心肌梗死另见急性心肌梗死诊断和治疗指南。
糖尿病患者发生急性冠状动脉综合征较非糖尿病患者不论短期及长期随访显示死亡率较高，预后较严重。
急性冠状动脉综合征治疗要点：
1）早期危险分层。凡有冠心病急性心肌缺血心前区不适的患者都应做早期危险分层评估。根据心绞痛症状、体征、12导联心电图及心肌损伤的生化标记物，如TnT，TnI，CK-MB或肌红蛋白、高敏C反应蛋白（hsCRP）及其他炎症指标，对疑有发生急性冠状动脉综合征的患者评估其发生死亡及非致死性心脏缺血事件的危险程度，可分低危、中危及高危。低危指无静息痛和夜间痛、心电图正常或无变化；高危患者指有肺水肿，持续胸痛20分钟，心绞痛伴有奔马律、肺底艋蛐鲁鱿侄獍攴戳餍栽右艋蛟性右舾谋洌脱够ST段动态改变≥1mV；非低危、非高危患者即属于中危。若心绞痛迅速加剧、原有心肌梗死及TnT升高、hsCRP显著升高患者常提示预后较差。糖尿病患者胸痛症状常不明显，甚至无症状，但病理改变严重，都属于中危或高危患者。
2）肯定为急性冠状动脉综合征患者并有进行性胸部不适、心肌损伤标记物阳性及新出现T波倒置、血流动力学异常或心电图负荷试验阳性需急诊住院处理。
①急性心肌缺血治疗：舌下含服或口喷硝酸甘油吸入随后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状；有紫绀或呼吸困难者予以吸氧；进行性胸部不适无禁忌症时可静脉滴注β受体阻滞剂然后口服；糖尿病及左室收缩功能障碍者宜加ACEI。
②血小板与抗凝治疗：迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林即刻嚼服并持续应用；阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受者可用氯吡格雷；糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降低死亡率较多；抗凝药物可选普通肝素、低分子肝素（LMWH），LMWH优于普通肝素；血小板糖蛋白受体拮抗剂（GpIIb/IIIa受体拮抗剂）的效果与非糖尿病患者相似。
③经皮冠脉血管成行术（PTCA）及冠脉搭桥术（CABG）的选择：糖尿病患者多属高危。冠状动脉常为弥漫性病变，2支或3支病变多见，首选CABG，若为2支病变而无明显前降支近端病变又有大片存活心肌也可选PTCA。
④出院后处理：不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死急性期常在2～3个月后进展为心肌梗死或发生反复心肌梗死或死亡危险较大。急性期后1～3个月多数患者临床过程与慢性稳定型心绞痛相似。要对患者进行教育，康复训练，坚持药物治疗及随访。并应强调对糖尿病的严格控制。
（三）ST段抬高心肌梗死（STEMI或QMI）
见我国急性心肌梗死诊断和治疗指南。并应强调急性心肌梗死有溶栓适应症时糖尿病患者较非糖尿病患者得益更大。糖尿病患者首次PTCA成功率与非糖尿病患者相似，但再狭窄率及长期预后较非糖尿病患者差。2支或3支冠状动脉病变更多选用CABG。阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI的应用均较非糖尿病患者得益大。
四、糖尿病合并脑血管病
脑血管病是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病变。临床上根据脑血管病的病理演变过程分为出血性脑血管病，如脑出血，蛛网膜下腔出血等，以及缺血性脑血管病，如短暂性脑缺血发作，脑梗死（包括栓塞性脑梗死，血栓形成性脑梗死，腔隙性脑梗死）等。脑卒中是指一组以突然发病的，局灶性或弥漫性脑功能障碍为共同特征的脑血管疾病。
糖尿病脑血管病的患病率高于非糖尿病人群，其中脑出血的患病率低于非糖尿病人群，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍。据2001年中华医学会糖尿病学分会对全国30省市近10年住院糖尿病患者并发症的调查，糖尿病合并脑血管病者高达12.2。大量的病例对照和前瞻性流行病学研究表明糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢。糖尿病脑血管病严重损伤患者生活质量差，显著增加医疗经费的支出，对个人、家庭和社会都是很大的负担。
（一）临床表现、诊断和鉴别诊断
1、脑出血性疾患
多发生在剧烈运动，酗酒，情绪激动后。发病突然，急剧。经常有头痛，出现中枢和周围神经损伤症状，意识障碍的发生率较高。发病后2～3天内可能逐渐稳定，如进行性加重，则预后较差。
2、缺血性脑血管疾患
由于清晨血糖高，血液浓缩，而且早晨血压也经常偏高，所以缺血性脑血管病多发生于上午4时～9时之间。
初发病灶多较局限，所以症状较轻，或没有明显的自觉症状。首发症状多为起床时某一肢体乏力，自主活动受限，肌力下降。可能在较短的时间内有明显缓解。
由于颅内压多无明显升高，故头痛多不严重或不明显。
栓塞性脑梗死在发病机制上，影响因素上与脑血栓性脑梗死相同，发病多见于较长时间安静少动，尤其是长期卧床的老年糖尿病患者，起病突然。
3、诊断与鉴别诊断
因脑出血性疾患和缺血性脑血管疾患在治疗上显著不同，故鉴别诊断很重要。除典型的临床症状外，主要依靠影响学（如CT,MRI扫描等）检查。在发病6小时后，扫描检查常可以明确病灶性质、位置和范围。2～3天后复查，可以了解病情是否稳定或进展。
（二）治疗
1）对重症患者注意监测呼吸、循环等生命体征，保持呼吸道畅通，防止低氧血症，积极治疗病因，控制体温升高，防治感染，注意营养支持。
2）及时控制血压，除特殊情况外，应使血压保持在正常范围内，同时也应注意在降血压的过程中，防止窃血现象。
3）逐步缓慢的用胰岛素降低血糖。如血糖下降过快，有诱发颅内压升高和低血糖的危险。
4）调节血钠，使血钠保持在正常范围的低限以防止颅内压升高和血容量增加诱发血压升高和心力衰竭。
5）注意及时发现和处理急性应激不全。
6）脑梗死发病3～6小时内给予足量的L-肉碱、对酚基苯磺酸钙及（或）溶栓治疗。在明确排除颅内出血后，可以使用重组组织型纤溶酶原激活剂（如rt-PA）。
7）有条件时可以使用神经生长因子，神经调素。
8）脑出血量较大或压迫重要部位时应考虑及时手术治疗。
9）及早开展康复治疗，发病超过1～3个月后的陈旧性脑卒中，任何治疗均难收显效。
10）及时发现和处理颅内压升高。
（三）预防
1）必须尽可能保持血糖、血压、血脂等和血液流变学指标、脑血管阻力、胰岛素敏感度和各种血管内皮因子等均在正常范围。
2）严格科学地选用药物，不是所有能降低血糖、血压、血脂的药物都是好药。例如能减低血压和血管阻力，并使血压的峰谷比值减低的长效转换酶抑制剂，可以使血管意外的危险性降低65以上，对血压不高的患者，小剂量使用也有效，应是首选药物。一些他汀类药物不仅可以降低胆固醇，也可以改善血流。而一些降低肾血流量和（或）影响心肌的药物如达嗪类药物，格列本脲、噻嗪类利尿药，促进乳酸形成的双胍类药物都应慎用。
3）抗血小板治疗：使用阿司匹林对减少脑卒中和短暂性脑缺血发作的复发是有效的，可作为二级预防措施。阿司匹林也可作为一级预防措施用于大血管疾病危险的糖尿病患者。不适合使用阿司匹林的患者可服用氯吡格雷作为替代。
4）调整生活方式：合理饮食、良好的运动习惯，保持理想体重，禁止大量饮酒，禁烟。这些措施对预防糖尿病脑血管疾病有积极作用。
