拔T管后致胆汁性腹膜炎的防治
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发布时间：2024-10-13 01:03
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时间：2024-10-14 00:37
T管拔出后胆汁性腹膜炎是胆总管探查术后的一种少见而严重的并发症，发病率为0.66―0.98，近年来有增多趋势。为提高对这种并发症的认识，我们对二所医院1995年6月―2004年2月所收治的T管拔出后致胆汁性腹膜炎144例临床资料，进行分析总结，现报道如下。
1、临床资料
1.1 一般资料
本组144例，男81例，女63例，年龄12―74岁，平均46岁，慢性结石性胆囊炎、胆总管结石78例，胆总管残余结石30例,肝内胆管结石12例，医源性胆道狭窄24例。其中伴有肝硬化、门脉高压病史12例，糖尿病30例。
T管拔出时间于胆道术后2―4周114例，5―7周30例。T管拔出前均行夹管，T管造影无异常。造影后敞开T管引流2小时即拔出T管。
本组患者拔T管后均立即表现有上腹绞痛，并迅速蔓延至全腹，进行性加重，腹痛程度不等。其后伴随恶心、呕吐、不同程度的发热寒颤。体检表现为急性痛苦面容、全身冷汗、不能平卧、全腹压痛、肌紧张、反跳痛。
1.2 结果
114例患者经T管窦道插管引流后症状明显缓减，住院时间1―2周，24例患者因腹腔积液，多次于B超导引下穿刺引流，4―6周后治愈出院。6例胆总管残余结石患者因腹腔有多处积液行手术引流。住院6周后治愈出院。手术率4.1，144例患者均康复出院，治愈率100。
2 、讨论
2.1 发生原因
2.1.1患者身体因素。T管窦道形成是一种增生性组织修复过程，在T管材料的刺激下，周围纤维胶原大量形成，脏层腹膜或大网膜包绕T管形成纤维组织粘连管。若患者体质差，例如合并低蛋白血症、贫血、肝硬化、高龄、糖尿病或术后使用糖皮质激素等都会影响胶原纤维形成导致窦道形成不全，从而拔T管后导致胆漏、胆汁性腹膜炎。本组52/144(29.2)例伴有肝硬化、糖尿病。各中原因引起的胆管出口引流不畅，如：残余结石、oddi括约肌狭窄、乳头部肿瘤等，胆道压力增加，拔管后胆汁易于渗漏导致胆汁性腹膜炎。
2.1.2手术因素
术中T管短臂修剪粗糙，由于短臂处理不当，拔管时短臂合拢从窦道拔出、阻力很大、易致窦道壁损伤。T管长臂的摆放过度弯曲或打折，拔管时可能划破窦道。或因多次手术后大网膜过短或由于术者经验不足，T管周围未适当地填上大网膜，影响窦道形成。术中寻找胆总管时解剖过度，损伤了胆管两侧壁的滋养血管，或缝合针距过密致局部缺血坏死(2)。或缝闭胆总管切口时误缝到了T管短臂，拔管时将胆管管壁撕裂。
2.1.3拔管因素
由于T管材料的改进，对组织刺激性减小，传统2―4周拔管时间难以让窦道壁完整形成。手术至拔管时间较短是易致胆汁性腹膜炎形成的又一原因之一。拔管前未能开放T管，T管内压力较高或拔管时用力过猛、旋转T管等均易致胆汁性腹膜炎。
2.1.4T管材料因素
1904年Deaver首次用天然胶制作T管行胆总管引流后，拔T管时胆汁性腹膜炎并发症极为罕见。现在T管用硅胶或乳胶做成，T管周围无反应或反应很小，不能形成坚固的纤维管或纤维管形成不全，拔T管后容易形成胆汁性腹膜炎。本组资料全部使用乳胶管。为预防胆汁性腹膜炎的发生，须进一步与厂家联系，必要时对T管材料进行实验研究。
2.2 防治
对身体素质差如贫血、低蛋白血症、高龄患者术后应加强支持治疗，补充脂肪乳剂、氨基酸、维生素、白蛋白等，尽量避免术后糖皮质激素的使用，对术后必须使用糖皮质激素患者应延长拔管时间至6周以上。
术中剪去短臂管径1/2以上，边缘整齐，并于长臂对侧剪去大小合适的三角形，以减少术后拔管的阻力，同时T管的摆放保持稍有弧度，避免过度弯曲或打折，并填上大网膜，若大网膜因各种原因很短，则需进一步游离大网膜，使T管周围确切填上游离大网膜，以帮助纤维管的尽早建立。术后拔管时间不得短于4周，本组114/144(79.2)均发生在胆道术后2―4周。
T管拔出后胆汁性腹膜炎诊断不难。拔出T管后即出现腹部剧痛，伴腹膜炎体征者应考虑到胆汁性腹膜炎的存在。此时应立即用合适导尿管(与T管粗细相当)，尖端剪侧孔后沿T管窦道插入，插入深度与T管在腹腔内深度一致，见胆汁顺畅流出后，固定导尿管，并持续低负压吸引。同时给以半卧位、给氧、胃肠减压、解痉止痛、抗炎、禁食、补液等一般治疗。后行腹部B超检查，未见腹腔积液者导尿管可于2周后拔出。
若B超发现有腹腔积液，可在B超导引下穿刺引流，至直症状体征消失，B超未再见有腹腔积液为止。一般需2―3周即可治愈。本组138例均经保守治疗获得成功。手术治疗以清除、引流腹腔积液，重建胆汁外引流为原则。手术操作尽量简单，可从原T管窦道直接插入引流管引流，无须再次切开胆总管重置T管引流。本组6例(3例为医源性胆道狭窄)，因腹腔多处积液，保守治疗效果不佳，最终行手术治疗，术后6周治愈出院。本组144例，全部获得治愈。
