前列腺增生微创手术的新标准――激光手术

发布网友发布时间：2024-10-13 04:05

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热心网友时间：2024-12-01 07:38

传统的TURP治疗BPH仍然存在中出血量较大及TURP特有的经尿道电切综合征（TURS）等方面的问题，而经尿道腔内激光手术正是针对性地解决了TURP的以上两大难题。由于激光良好的组织凝固作用，使其在组织切割过程中的止血效果极佳，显著降低了术中出血的风险，同时，由于激光的非电导性，手术时的膀胱内冲洗介质可使用电解质溶液即生理盐水，基本杜绝了TURS发生的风险。因此，虽然TURP目前仍被视为BPH治疗的“金标准”，但是近30年来经尿道腔内前列腺激光手术的快速发展无疑是继TURP之后BPH微创治疗又一个里程碑式的进步。

自1960年世界上第一台红宝石激光器问世以来，激光在医学界的应用发展迅速。

激光的特性包括：

①波长范围窄，具有单色性；

②相干性强，激发时能量瞬间得到加强；

③发散角度小，具有方向性。

激光作用于组织后产生的效应包括：吸收、传导、反射、散射。激光的波长和组织的性质决定了相应的临床效果。

在经尿道前列腺腔内激光手术的发展历史上，用于治疗BPH的主要包括：Nd:YAG 激光（钕激光），Ho:YAG激光（钬激光），KTP激光（绿激光）及2micro;m 激光（铥激光），上述4种激光的作用原理不尽相同，其激发波长各异，此特点使每种激光都具有其独特的组织作用特性，手术效果亦各有所长。

1、各种前列腺手术所用激光的原理和特性

（1） Nd:YAG 激光（钕激光）

钕激光全称是掺钕镱铝石榴石激光，是波长为1064nm的固态激光，其发射光线为不可见光，由于钕激光的组织吸收系数很低，故在大多数组织中，钕激光的穿透深度可达4至18mm,同时也导致其组织能量密度较低，周围组织温度往往不能达到沸点，易造成组织凝固性坏死。钕激光上述特点决定了其治疗BPH 手术止血效果确切的同时，组织切割及剜除效果欠佳。

上世纪90年代早期，钕激光运用于BPH ,手术时激光的能量经由顶端呈60——90 反射角的纤维传导，因此激光为侧向发光，激发时，激光以非接触形式向侧方组织辐射能量使其深部组织发生凝固性坏死，因此，这一术式实际上被称为钕激光前列腺消融术。光纤末端采用蓝宝石刀头即为接触式激光，而采用碟形反射镜即为非接触式激光。该术式的主要缺陷：术后由于坏死组织腐肉形成而导致尿道梗阻往往需要二次手术才能解决；术后获得得到的组织由于绝大部分都已发生凝固性坏死，因而降低了偶发性前列腺癌的病理诊断检出率。因此，目前临床上钕激光已被其它性能更为优良的激光所取代。

（2）Ho:YAG激光（钬激光）

Ho:YAG激光（钬激光）是一种固态脉冲激光，其原理是通过激发连接于钇-铝石榴石晶体上的稀有元素钬产生波长为2100nm的脉冲激光，位于光谱的近红外区，水在这个波长的吸收系数大，因而钬激光可显著被水吸收。由于组织主要由水构成，所以钬激光的能量被表面吸收，其瞬间释放的强大能量并形成较高温度、汽化组织从而达到组织切割与凝固作用，且能量主要为表浅组织吸收，所以热损伤深度仅为0.4mm。因此，钬激光特别适合于组织的精密切除。同时，由于钬激光的脉冲激光能量可形成汽化泡，吸收系数小，其大部分能量作用于远端的气泡-水界面上，能在结石表面形成空泡化效应，因而具备其它激光所不具备的碎石作用。因此，钬激光是上述四种常用激光中唯一具有组织切除和碎石功能的多用途激光。

（3）KTP激光（绿激光）

KTP激光是当Nd:YAG（钕激光）穿过碳酸钛氧钾（KTP）晶体时产生波长为532nm（位于可见光谱绿光区域）的脉冲激光，故称绿激光。其能量优先为被氧合血红蛋白吸收，其次为水吸收，因此有利于血管的凝固和组织的汽化，但热损伤深度为1——2mm，也称为光选择性前列腺汽化术（PVP）。

（4）2micro;m 激光（铥激光）

铥激光波长1.91micro;m，接近于水的能量吸收峰值，主要为水吸收，凝固层0.5——2mm，因而产生有效的组织汽化、切割及凝固作用，具备脉冲或连续发射模式，最高功率可达140W。

2、经尿道前列腺激光手术的种类及其临床特点

（1）经尿道钬激光前列腺剜除术（transurethral homium laser enucleation of Prostate, HoLEP）

1998年，Gill首先报道了经尿道钬激光前列腺剜除术。基于前列腺外科解剖学认识的发展，HoLEP完全不同于以往经尿道前列腺手术的理念，采用光纤将近似于球形的增生前列腺组织分叶从前列腺外科包膜上完整剜除、离断并推入膀胱腔内，再运用特制的组织切割粉碎器（Morcellator）将大块的前列腺组织在膀胱内切碎吸出。术中切除腺体时均采用大功率（即100瓦）钬激光仪，能量90（J）=输出功率2.0（W）×脉冲频率45（/S）；为提高凝固止血效果，能量可调整为30（J）=输出功率1.5（W）×脉冲频率20（/S）。该手术可以形象地概括为：钬激光光纤头即类似于耻骨上经膀胱前列腺摘除术中术者的食指，因此将此术式命名为经尿道钬激光前列腺剜除术。

HoLEP手术的基本步骤包括：

①剜除中叶：在膀胱颈5、7点至精阜之间处切开深达前列腺外科包膜，与精阜近端横向切开，将5、7点切开出相连汇合，沿外科包膜层面逆向剜除中叶推入膀胱；

②剜除侧叶：利用中叶剜除时分离的正确层面（即前列腺外科包膜），于精阜侧方5、7点切开处向外上方旋切前列腺侧叶组织，于膀胱颈12点处汇合，切断，将侧叶组织推入膀胱，同时，予激光将创面彻底止血；

③切割粉碎并取出组织：采用肾镜5mm的工作通道，以组织切割粉碎器（Morcellator）将前列腺组织分块在膀胱内切碎吸出。

Ho:YAG激光所产生的峰值能量可导致组织的汽化、和前列腺组织的精确和有效的切除，具有出血少、切除彻底、无TURS等优点，适合于各种大小体积的前列腺增生患者，尤其是高危因素的患者（如高龄、巨大前列腺、合并心肺等重要脏器功能减退、凝血功能障碍或在行抗凝治疗、严重贫血等不宜选择TURP手术的患者）。杜传军2004年报道337例BPH患者行HoLEP（185例）与TURP（152例）对照研究，结果显示HoLEP组输血3例（1.6）、TURP组18例（11.8）；TURP组55.3出现低钠，5.3严重低钠血症，HoLEP组无低钠发生；上述指标组间比较具有显著性差异，证明手术安全性HoLEP优于TURP。而具备熟练TURP经验的泌尿外科医师要掌握HoLEP也并不困难，研究显示在有熟练HoLEP指导老师的条件下，通常20例HoLEP即可以完成学习曲线。

目前，在分叶剜除的过程中，主要运用镜鞘类似于“食指剜除”的推剥作用，在血管分布或层次欠清时辅助以钬激光汽化切割的方式，即可最大限度减少热损伤，保持界面平整清晰，又能显著提高剜除效率。

HoLEP术后留置导尿时间短，术后逆行*的发生率与其他经尿道手术方式类似，没有术后勃起功能障碍的报道。术后1年Qmax优于TURP，术后5年再手术率低于TURP。最近，Gilling总结了与TURP对照的术后长期研究结果显示，HoLEP与开放手术的远期效果一致，80g的大体积前列腺的患者围手术期安全性稳定，同时HoLEP是唯一适用于涵盖各种体积大小的前列腺增生的微创手术方式。钬激光也是经尿道手术中唯一同时具备处理结石和前列腺两种功能的手术方法。因此，HoLEP是目前以及今后前列腺微创手术治疗中最有可能取代TURP成为“金标准”的术式。

（2）经尿道钬激光前列腺切除术（transurethral homium laser resection of Prostate, HoLRP）

1995年，新西兰Gill报道了第一例前列腺钬激光切除术（HoLRP），虽然达到理想的凝固止血效果，但由于单纯使用钬激光汽化作用和侧射光纤，采用组织非接触模式，与传统TURP比较，切除效率明显低下，因此HoLRP技术并未得到广泛的重视和发展，最终被经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）取代。

（3）经尿道激光汽化术（Transurethral Laser Vaporization）

1996年，Mayo Clinic首先采用38W的KTP与钕激光联合，实施绿激光前列腺汽化术（PVP），采用侧射光纤连续发射的激光束可迅速汽化前列腺组织，而达到包膜时由于包膜中血管少纤维组织多，汽化作用减弱，形成“通道”，达到外科治疗的目的。优点是对于具备一定腔镜基础的泌尿外科医生来说，基本没有技术难度。短期IPSS评分、尿流率、QOL指数的改善与TURP相当。可以为门诊手术，但术后尿潴留而需要导尿的发生率高于TURP。长期疗效尚待进一步研究。主要缺陷是由于组织汽化术后无法获得病理组织。

（4）经尿道铥激光剥橘式前列腺切除术

国内夏术阶报道，采用类似于HoLEP分叶切除的技术，将三叶分为多叶，分别予以切除，由于汽化作用，形成的组织较小，可以不采用组织粉碎器。文献报道采用剥橘式前列腺铥激光汽化切除术，近期手术有效率（切除前列腺重量、术后IPSS评分）与TURP相似，而术后血红蛋白及电解质水平较TURP稳定，远期疗效有待循证依据支持。

（5）经尿道激光凝固术（transurethral laser coagulation）

曾经是治疗钕激光BPH的手术方法。光纤尖端与前列腺组织之间保持约2mm的距离，能量密度足够凝固组织，但不会汽化组织。被凝固的组织最终会坏死，脱落，从而减轻梗阻。优点在于其操作简单，出血风险以及水吸收率低。采用meta分析发现经尿道前列腺激光凝固术后需要导尿的尿潴留发生率和尿路刺激症状发生率分别为是21％和66％，明显高于TURP的5％和15％。因此，目前已经被其它激光手术所取代。