老年人顽固性鼻出血有什么治疗方法?
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发布时间：2024-10-12 10:15
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时间：2024-11-19 12:45
老年人顽固性鼻出血指的是本次鼻出血前曾经做过诸如鼻腔填塞治疗后再次出血的老年病人。随着我国快速进入老龄化社会，老年人鼻出血发生率逐年上升，这些病人罹患内科疾病较多，血管脆性大，因曾经做过鼻出血的治疗，对再次出血的处理顾虑多，配合不佳。因此，如何及时有效治疗老年人鼻出血并防止各种并发症《1》，是老年人鼻出血最为重要的问题。现收集整理2005年10月～2011年10月6年间我科收治的240例老年顽固性鼻出血的临床资料和治疗方法进行了分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 入选及标准：选择年龄大于60岁的老年鼻出血病人；曾经在外院或我院因鼻出血做过止血处理后再次出血；除外外伤性鼻出血以及鼻腔术后的出血；除外肿瘤性鼻出血。
1.1.2 治愈标准
经再次治疗后4周内原发部位无活动性出血。
1.1.3 一般资料
240例老年顽固性鼻出血病人中，男205例，女35例，年龄在60～82岁，平均年龄为68.7岁；单侧235例，双侧4例；168例曾行前鼻孔填塞，62例曾行简单鼻腔收缩处理，10例曾行前后鼻孔联合填塞，出血时间为30分钟-1周。
1、2 治疗方法
1.2．1 仪器设备
直径4mm 00 ，300 ，700及直径2mm鼻内窥镜，射频等离子治疗仪（单级、双极），各种直径的吸引器头（至少有一根可以弯曲），止血菱，明胶海绵，油纱条，膨胀海绵，后鼻孔填塞栓子等材料。
1.2.2 治疗方法
首先安慰病人，让病人情绪尽可能稳定下来。取出鼻腔填塞物或吸出血块，用浸有0.5地卡因、肾上腺素注射液混合物的棉片充分麻醉、收缩出血侧鼻腔黏膜；用角度不同的鼻内镜仔细检查鼻腔各个部位，力求找到出血部位，找到出血部位后，分别采取以下措施:
鼻中隔血管性出血：用双极电凝凝固止血，将出血部位置于双极电凝的两级之间，同时，要适当凝固出血点周围以增强止血效果，止血后创面贴敷止血菱等止血材料。
鼻中隔粘膜糜烂的出血：用双极凝固止血，间隔凝固，凝固后创面贴止血菱等，并压紧，中鼻道及中鼻甲部位的出血也可采用此法止血。
下鼻甲与鼻腔外侧壁交界处出血：应用700内窥镜，在充分收缩和麻醉后，用剥离子把下鼻甲向内侧骨折，暴露出血部位，选用合适的单级或双极凝固止血。必要时选用止血菱等止血材料压迫在出血部位，再在下鼻道局部填塞油纱条压迫止血。
鼻咽部吴氏区的出血：充分麻醉、收缩，把吸引器适当弯曲，刚好可以达到出血部位，在内窥镜直视下用单级电凝对出血部位进行凝固止血，时间以刚好止血为限。
上述方法无效的病人，怀疑后鼻孔出血，但寻找不到具体出血部位，则采用后鼻孔填塞处理，仍然不能止血者行血管造影明确出血部位，行血管栓塞止血。
1.4内科治疗
老年鼻出血病人多伴有内科疾病，在止血的同时应边止血边了解病情，在鼻腔止血的同时密切做好病人全身情况的监测，血压高者立刻给予降压治疗，可舌下含服硝酸甘油，静滴硝酸甘油降压；出现休克症状者立刻输血、补液，及时抗休克治疗，同时完善全身体格检查和其他相关检查:如心电图、血常规、血糖、电解质、血气分析等；适当的抗感染治疗；暂停服用抗凝药物1-2周；保持大便通畅，避免用力。止血后鼻腔薄荷油滴鼻，防止鼻腔干燥。
2 结果
2.1 治疗结果
240例病人中，230例经一次治疗止血（95.8），再次出血10例，经再次同法处理后止血5例，4例经后鼻孔填塞止血，1例后鼻孔填塞无效，给予颌外动脉造影，右侧上颌动脉栓塞后止血，上述病人4周内未再次发生鼻出血。
2.2伴随疾病及相关问题统计
240例老年顽固性鼻出血病人中，患有一种以上内科疾病者205例（85.4）；其中合并高血压病人96人（40）；糖尿病31人（22.9）；冠状动脉粥样硬化性心脏病60例（25）；脑血管相关疾病11例（4.6），鼻中隔偏曲185例（77.1）；平时服用抗凝药（如阿司匹林、潘生丁等）35例（14.6）。
2.3 出血部位统计，见表1
表1. 240例老年顽固性鼻出血病人出血部位统计
出血部位 病人例数（个） 百分比
鼻中隔前部 132 55
鼻中隔中部 36 15
鼻中隔下部 24 10
鼻中隔后部 19 8
鼻咽部吴氏区 12 5
下鼻道后端 10 4.2
中鼻甲 5 2
其他 2 1
2.4治疗方法统计，见表2
表2 240例顽固性鼻出血病人治疗方法统计
使用方法 病人例数 百分比（）
射频双极+止血菱 216 90
单级+鼻腔局部填塞 12 5
单级+止血菱 6 2.5
后鼻孔填塞 4 1.7
颌内动脉栓塞 1 0.4
3 讨论
老年顽固性鼻出血病人往往伴随有高血压病、糖尿病、心脏病、血管硬化等内科疾病，临床上处理起来比较棘手。如果再次给予简单的鼻腔填塞，其心理和身体难以承受，会加重高血压等内科疾病病情几率《2》。再处理时需要综合、全面考虑，尽可能找到出血点，争取一次止血成功，尽量不予填塞。本文病例中绝大多数的鼻出血都能找到出血部位，之所以反复出血，主要还是没有找到真正的出血位置，另外，再次处理鼻出血时争取一次止血，防止其复发。
再次处理鼻出血时，准备工作要非常充分，包括麻醉药品，控制血压，各种角度、不同管径的内窥镜，不同型号的吸引器头，止血设备、材料等。要在鼻内窥镜下仔细观察，地卡因棉片中要加入适量肾上腺素，以使麻醉更充分，鼻腔黏膜收缩更彻底。尽可能快速找到出血部位。本组病例中，隐蔽部位出血主要位于下鼻甲和鼻腔外侧壁交界处中后端，上鼻道对应的鼻中隔部位，中鼻道前顶壁，处理这些部位的出血点时需要把下鼻甲、中鼻甲、上鼻甲等结构适当做骨折移位，以便尽可能暴露出血点。可以说绝大部分顽固性鼻出血都能找到出血部位，部位一旦确定，再进行妥当止血。需要注意的是射频双极在治疗鼻出血的过程中要注意能量的控制，能量不要太大，以能恰当止血为原则。本组病例中有一例病人因能量太大导致鼻中隔穿孔。双极或单极凝固止血后创面贴附止血菱，止血菱一方面可以加强止血作用，还可以对创面起到保护作用。
老年鼻出血病人，因伴有高血压比例高，即便血压不高的病人因精神紧张等因素的刺激血压也是增高的，因此在处理鼻出血的同时要及时测量血压，如果血压在160/90mmHg左右，可以通过令患者放松，深呼吸，甚至舌下含服硝苯地平片等处理，如果血压明显增高到180/100mmHg以上，需要尽快静脉输注降压药降压。及时的精神支持很重要，这样可以保证病人在镇静的状态下接受治疗。
病人就诊时由于血管自然收缩，出血已经停止，如果检查时发现有局部有小的软组织隆起，可用枪状镊或吸引器头轻轻触碰，诱发其出血，从而明确出血点，再按照上述方法进行止血。对于明显鼻中隔偏曲的病人，其鼻出血考虑和鼻中隔偏曲有关，应建议病人择期行鼻中隔矫正术治疗，本组病人中有20例择期行鼻中隔矫正术治疗后，长期观察未再出现鼻出血。
大量的出血会被病人吞咽至胃部，出血量的估计不能单纯根据鼻腔流出多少血作为评价标准，对于反应迟钝、意识不清的病人，应首先考虑为失血性休克，立刻给予补充血容量，改善循环，维持心功能；吞进胃部的血液可以引起胃部不适甚至恶心呕吐，会影响治疗过程。在之后的治疗中需要给与适当胃动力药物等进行对症治疗；由于老年鼻出血病人其本身处于高凝状态，止血药物的应用应慎重，只要止血效果确切，可以不用或少用静脉凝血药物，以防其他并发症的发生。
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