男性不育的手术治疗
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发布时间：2024-10-09 05:59
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时间：2024-11-15 04:44
我国不育症的发病率约为10~15。其中男性因素约占40，女性因素约占40，双方因素约占10～20，有10～15原因不明（即特发性不育）。男性不育症是由多种疾病和/或因素造成的结果，通常根据疾病和干扰或影响生殖环节的不同，分为睾丸前、睾丸和睾丸后三个环节，但是仍有相当多的患者找不到明确原因。
说到男性不育的治疗，不少人首先想到的是服药，不仅是西药，考虑接受中药治疗的也不在少数。但是有些导致不育的疾病药物治疗并不能奏效，此时，也许更多的人会马上想到求助辅助生殖技术，即俗称的“试管婴儿”，尽管辅助生殖技术飞速发展，但考虑经济因素、生殖风险、费用效益对比研究结果、可能的伦理道德问题，多胎产风险以及对女性生理的干扰等因素，它不应作为首选。怎么办？如果我们说男性不育还可以手术治疗，许多人可能就会摇头了，情况到底如何呢？
超过70％的男性不育症可以通过显微手术或联合辅助生育技术（MIM/ IVF/ICSI）来治疗。
男性不育症可以选择外科治疗的方式主要有以下几类：
1、精索静脉曲张手术：精索静脉曲张是导致男性不育的常见原因。手术是治疗精索静脉曲张的主要手段。研究显示，术后一年可以有40左右的配偶自然妊娠率，而两年妊娠率可达70。。精索静脉曲张修复的干预方法包括介入技术（顺行或逆行）和手术治疗，手术干预包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途经、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等。有资料认为，显微技术精索静脉结扎术是目前最为理想的治疗方式，被称为“金标准”。
2、输精管吻合术：输精管结扎后的近端梗阻可行显微外科输精管复通术，即输精管-输精管吻合术。如果是炎症导致的输精管阴囊段局限性梗阻，也可以做切除梗阻段的吻合。儿童时期行疝气或睾丸下降固定手术损伤导致双侧面输精管缺失，可择辅助生殖技术，也可以采用输精管输精管吻合术治疗，我们在国内首先引进了腹腔镜技术辅助的显微输精管吻合术。输精管吻合术有多种方法可以选择，最简单的是单层吻合技术或者改良单层吻合技术，该技术优势在于操作简单，对显微技术要求低，便于推广，但是成功率低于更先进的多层吻合技术，其中康奈尔生殖研究所的精微点多层吻合技术成功率可以达到99.5。我们目前均采用多层技术。
3、输精管附睾管吻合术：男性不育患者中约10％ ～15％由梗阻性无精症导致，其治疗在男性不育中具有十分重要的地位。作为附睾梗阻的最有效治疗手段，输精管附睾管吻合术在梗阻性无精症的治疗中具有重要价值。另一种情况是，如果输精管结扎患者做复通术时在近附睾端输精管液中未查到精子而发现有牙膏样粘稠液时，即提示长期结扎已经导致继发附睾梗阻，此时也需要行附睾管输精管吻合术而不是传统的输精管输精管吻合术。
1978年美国的Silber首先开创性地应用显微外科技术进行输精管附睾管端端吻合术。Marmar在前人多次改良的基础上，于2000年发明了横向双针套叠技术，新技术减少了手术中的显微缝合次数，新的套叠输精管附睾管吻合技术在精液质量和致孕率上与传统方法相似，而再狭窄率更低，使这项极为具有挑战性的吻合术可以简单的施行。康奈尔团队的PT Chan则将横向双针套叠技术改良为纵向双针套叠技术，现被视为输精管附睾管吻合的首选方法之一。我们自2007年开展该技术目前已经开展超过200例，目前我中心的随访结果显示吻合成功率67.9，女方自然妊娠率达40.8。
4、射精管梗阻：射精管口梗阻导致的无精症或者重度少精症，可通过精囊镜探查术或经尿道射精管切开术/射精管囊肿切除术等，可以使部分患者的配偶自然妊娠。
5、非梗阻性无精子症的显微取精：对于生精功能低下等而并非梗阻因素导致的无精症，由于存在睾丸内“灶性生精”的可能，可以在显微镜辅助下下，切开小睾丸寻找精子，既可以最大限度保护睾丸组织，又可以更精准地发现散在分布的精子。在技术成熟的中心，该探查术精子发现率可以达到60-70，再联合辅助生殖技术，最终使更多的人获得了生物学后代。
6、勃起功能障碍：对由于勃起功能障碍导致性交失败而继发的不育，首先选择一线的药物治疗，或者二线的负压吸引、阴茎海绵体药物注射等，对于效果不佳或者不能耐受的患者，而又不愿意直接采用辅助生殖技术的，可以根据病因，采用阴茎的血管手术或者阴茎支撑体植入。对于由于阴茎弯曲畸形导致的性交障碍，可以采用16点技术矫正阴茎弯曲。
就目前男性不育的治疗手段而言，药物治疗、手术治疗和辅助生殖技术各自具有最适宜的应用范围，但有时其选择又根据医生的擅长和偏好而有所差异，例如同一位精索静脉曲张的患者，部分医生可能建议手术治疗、另一部分医生可能建议药物治疗，而生殖中心的医生可能直接建议辅助生殖，究竟谁是正确的？可能要具体分析而不能一概而论。治疗方式的选择，最终要交集于患者利益的最大化而不是医生的偏好，我们不能因为擅长手术就扩大手术适应症，也不能因为不做手术就一味给患者服药，更不能不加选择地扩大辅助生殖技术的应用范围。当然，这几项技术有时也是可以联合应用的，比如一位非梗阻性无精症的患者，经过药物治疗，提高了显微技术获取精子的机会，再通过辅助生殖技术，最终让患者获得后代，就是三者最完美的结合。
