自发性细菌性腹膜炎诊断鉴别
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发布时间：2024-10-08 15:46
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时间：2024-12-04 07:38
自发性细菌性腹膜炎（SBP）的诊断鉴别需要结合多种辅助检查。首先，考虑外周血白细胞计数，一般情况下，白细胞和中性粒细胞百分比在短时间内增高，尤其是中性粒细胞百分比升高时，提示感染的可能性。然而，晚期肝硬化患者可能伴有脾功能亢进或骨髓造血功能下降，导致外周血白细胞降低。因此，当肝硬化并发SBP时，部分患者的外周血白细胞可能正常。即使白细胞计数无明显异常，也不能排除SBP的发生，需要结合临床表现和其他检查结果进行综合分析。
腹水检查是SBP诊断的关键步骤。腹水外观多为淡*，细胞数较高时外观浑浊。李凡他试验阳性者居多，蛋白定量常低于10g/L，比重0.5×109/L，其中多形核白细胞(PMN)>0.25×109/L是确认感染的重要指标。腹水细菌培养阳性具有确诊意义，但普通腹水培养阳性率较低。当腹水PMN计数≥250/mm3(0.25×109/L)时，通过常规方法进行细菌培养的阳性率约为50%；但若在床边将腹水放入血培养瓶中孵育，则细菌阳性率可高达80%。为了提高腹水培养的阳性率，建议在使用抗生素前进行培养，使用血培养瓶增菌，并同时进行需氧及厌氧培养，接种腹水至少10ml。腹水量>10ml，离心后可提高培养率。部分临床症状、腹水表现和外周血白细胞计数符合SBP，但腹水涂片和传统腹水培养法阳性率很低，这部分患者被称为培养阴性的中性白细胞增高腹水（CNNA），与SBP几乎为同一种临床现象。
血培养也是诊断SBP的重要手段，约有50%的SBP患者血培养可与腹水培养出相同的细菌，特别是当腹水培养为阴性时，约有30%血培养也可为阳性。尽管血培养阳性率通常较低，但在临床考虑SBP时，建议同时进行血培养及腹水培养以提高阳性率。
腹水总蛋白浓度在肝硬化患者中，小于10 g/L可作为SBP发生的发病因素。肝硬化患者发生SBP与腹水总蛋白降低有关。早期诊断是治疗的关键。1988年我国腹水会议制定了肝硬化腹水并发SBP的诊断参考标准，包括出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征，腹水白细胞>0.5×109/L，PMN>0.5，结合临床表现，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊为SBP。如果腹水白细胞>0.3×109/L，PMN>0.25，即使无临床表现，也应高度怀疑SBP，并按SBP治疗。如果腹水检查未能达到上述标准，还需要进行其他试验，如腹水pH0.63mmol/L、腹水鲎试验阳性、腹水腺苷脱氨酸（ADA）>6kU/L等。
2000年国际腹水学会（IAC）SBP的诊断标准可作为临床参考。诊断SBP需具备以下任意一项：局部腹膜表现（腹痛、呕吐、腹泻、肠梗阻）、全身感染表现（发热、WBC增多、脓毒症休克）、无明确诱因的肝性脑病、无明确原因的急进型肾功能损害、未予抗生素预防用药的胃肠道出血。腹水PMN>2.5×109/L，或血性腹水PMN与RBC比值为1:250。床边使用血培养瓶接种腹水，量不少于10ml；同时进行血培养。
鉴别诊断主要与继发性腹膜炎和结核性腹膜炎相鉴别。继发性腹膜炎常伴有明显的脓毒症表现，急性腹膜刺激征即“腹膜炎三联征”突出，腹腔穿刺为脓性，可见消化道内容物残渣，腹水生化葡萄糖降低，白蛋白和LDH水平增高，细菌涂片与培养多为混合性细菌感染。X线平片在空腔脏器穿孔时可见膈下游离气体。必要时可进行内镜、腹腔镜检查或剖腹探查术。结核性腹膜炎的鉴别主要依据患者有结核病史或其他部位的结核病灶，可伴有午后潮热、盗汗等结核中毒症状，腹部扪诊呈特征性揉面感，腹水淋巴细胞增多，抗酸染色阳性，血沉增快，血清结核抗体阳性，试验性抗痨治疗有效。
扩展资料
自发性细菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化腹水患者的一种常见而严重的并发症，是由致病菌经肠道、血液或者淋巴系统引起的腹腔感染，是在无腹腔内临近器官直接细菌感染来源（如肠穿孔、肠脓肿）的情况下发生于腹腔的感染。多见于晚期肝硬化和其它一些重症肝炎患者及肾病综合征的患者，是终末期肝病患者的重要死亡原因之一，失代偿期肝硬化患者SBP的发生率为l0%～47%，病死率48%～57%，随着对SBP早期诊断和治疗水平的提高，其病死率有所下降，但病死率仍在20%-40%。因此，对于SBP要积极预防其发生，早诊断，早治疗，从而降低其发病率和病死率。
