刘启明教授:心电图危急值(1)— 急性心梗及特殊图形识别
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发布时间：2024-10-09 02:29
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时间：2天前
刘启明教授
中南大学湘雅二医院
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1972年，美国Lundber教授指出，当临床检验结果出现危急值时，相关人员需紧急报告。2017年，中国心电学会发布了心电图危急值2017中国专家共识。心电图危急值是指可能危及生命，导致严重血流动力学异常的心电图表现，主要包括：疑似急性冠脉综合征（ACS）心电图改变、严重快速心律失常、严重缓慢心律失常及其他。
第一部分重点介绍急性心梗（AMI）与ACS特殊心电图的识别。
一、AMI心电图诊断标准
ST段抬高：所有导联（除V2~V3导联外）ST段抬高≥0.1 mV；男性患者V2~V3导联ST段抬高≥0.2 mV（小于40岁者≥0.25 mV）；女性患者V2~V3导联ST段抬高≥0.15 mV。
ST段压低和T波改变：两个相邻导联上新出现水平或下斜型ST段压低≥0.05 mV；两个相邻的R波为主（R/S比值＞1）导联上T波倒置≥0.1 mV。
再梗死心电图：至少两个相邻导联ST段出现再次抬高＞0.1 mV或新出现病理性Q波，伴随缺血症状持续20分钟或更长时间，应考虑再梗死。
一、ACS特殊心电图
(一) 左主干病变心电图特点：“6+2”现象
广泛导联中至少有6个导联的ST段压低、2个导联的ST段抬高。
心电图特点：ST段抬高：aVR导联，且ST段抬高程度aVR导联＞V1导联；ST段压低：V2~V6导联（以V4~V6导联最明显），及II、III、aVF导联（II导联最明显），aVL导联上压低不明显或无压低；心电图可表现为正常，多为多支血管复杂病变或有侧支循环代偿者。
(二) de Winter综合征
2008年，荷兰心内科医生de Winter等人研究发现，左前降支近段闭塞ACS患者心电图未出现典型ST段抬高，约占ACS患者的2%。平均心电图记录时间在发作后1.5小时，急诊冠脉造影未发现左主干病变，多为左前降支单支病变。与ST段抬高型AMI患者相比，有此心电图表现者更年轻，多为男性及有高胆固醇血症。由于对心电图认识不足，常导致诊治延误。
心电图特点：胸前V1~V6导联J点压低0.1~0.3 mV，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；QRS波通常不宽或稍增宽；部分患者胸前导联R波递增不良；多数患者aVR导联ST段轻度抬高。
(三) Wellens综合征
1982年，荷兰学者Wellens等总结26例心电图T波动态改变患者的冠脉造影结果，发现不稳定型心绞痛患者胸痛发作后，心电图胸前导联出现特征性T波改变及演变。T波持续性、对称性深倒或双向等改变及动态变化，通常不伴ST段偏移，提示左前降支近端存在＞50%的狭窄，有高度前壁心肌梗死危险。
心电图特点：A型：T波呈正负双相，主要在V2、V3导联，可逐渐演变为B型。B型：约占75%，ST段位于等电线或轻度抬高（＜1 mm），双支对称深倒置T波，多见于V2、V3导联，也可见于V1~V4，偶可见于V5、V6。
(四) 巨R型ST段抬高
心电图特征：QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下移，J点消失；R波下降支与ST-T融合形成单个三角形。呈现峰尖边直、底宽的宽波，酷似R型。
(五) 缺血性J波
J点指QRS波与ST段的交接点，一般位于基线水平，时间不超过10 ms。J波指J点从基线上偏移呈特殊的圆顶或驼峰状，抬高≥0.1 mv，时间≥20 ms。AMI或严重急性心肌缺血时，出现明显J波或原有J波振幅增加或时限延长，提示心肌缺血严重，心电位极不稳定，极易发生室速、室颤，甚至猝死。
