东莞城乡居民医保报销比例是多少 东莞城乡居民医保报销流程指南-今日...
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发布时间：2024-10-11 14:53
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时间：2024-10-11 16:13
居民医保
东莞城乡居民医保报销比例是多少
门诊报销比例
参保人在其社区门诊就医点就医发生符合规定的门诊基本医疗费用，基本医疗保险基金按70%支付。按规定签订家庭医生服务协议的参保人(以下简称“签约参保人”)按75%支付。
参保人在其社区门诊就医点就医，主诊医生可根据病情诊治需要为参保人办理转诊，转诊到本园区、镇(街)定点社区卫生服务中心，发生符合规定的门诊基本医疗费用，基本医疗保险基金按70%支付，签约参保人按75%支付;转诊到本市二级及以下定点医疗机构发生的门诊基本医疗费用，按50%支付;转诊到本市三级定点医疗机构发生的门诊基本医疗费用，按35%支付;转诊到其他医疗机构所发生的门诊医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
参保人在定点社区卫生服务机构服务时间外，因急诊直接到本园区、镇(街)定点社区卫生服务中心就医发生的门诊基本医疗费用，基本医疗保险基金按70%支付，签约参保人按75%支付。
参保人因急、危重病就近在本市医疗机构门诊抢救产生的基本医疗费用，基本医疗保险基金按70%支付，签约参保人按75%支付。
参保人按照特定门诊规定发生的基本医疗费用，在其病种基本医疗费用限额内，由社会医疗保险基金按75%支付。达到法定退休年龄且达到第十六条规定缴费年限的参保人，上述支付比例增加5个百分点。
住院报销比例
参保人因疾病住院发生的起付标准以上的基本医疗费用，由基本医疗保险基金按以下规定在基本医疗保险最高支付限额以内进行支付。
(一)参保人每次住院起付标准按市内、外医疗机构等级确定为：市内三级医疗机构1300元，二级医疗机构800元，一级及以下医疗机构500元;市外三级医疗机构2000元，二级医疗机构1500元，一级及以下医疗机构1000元。
医保
14周岁以下的儿童起付标准按上述标准的50%确定。
参保人在本市定点医疗机构范围内连续住院(出院后次日内办理入院)且符合转院规定的，连续计算起付标准，按转诊前后最高等级医疗机构的起付标准确定。
参保人每次住院发生的基本医疗费用在起付标准以下的，由个人支付。
(二)参保人每次住院发生的起付标准以上部分的基本医疗费用，由基本医疗保险基金按以下年度累计分段支付：
1.在本市一级定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于8万元的，按95%支付;8万元以上，不足或等于16万元的，按85%支付;16万元以上，按75%支付;
2.在本市二级定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于8万元的，按90%支付;8万元以上，不足或等于16万元的，按80%支付;16万元以上，按70%支付;
3.在本市三级定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于8万元的，按85%支付;8万元以上，不足或等于16万元的，按75%支付;16万元以上，按65%支付。
达到法定退休年龄且达到第十六条规定缴费年限的参保人，上述各段支付比例增加5个百分点。
联网报销流程
参保人办理住院手续时，出示本人的社保卡，并按医院的规定预付押金。出院时，支付个人负担费用，其余部分由社会保险经办机构与医院按规定结算。
门诊报销流程
一、参保人在选定社区卫生服务机构挂号处挂号，就诊后出示社会保障卡、门诊处方、门诊病历等提出门诊就医报销申请。
二、工作人员收到申请材料之日起即时做出是否受理门诊就医报销决定。经审查，参保人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以受理门诊就医报销;参保人不符合申请资格的，工作人员告知不予受理门诊就医报销原因;材料不全或不符合法定形式的，工作人员一次性告知需要补正的全部内容。
三、参保人配合工作人员人员做好身份信息核实工作。
医保
四、门诊就医报销，工作人员对符合结算资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的予以办理现场结算，参保人支付个人自付金额，领取相关单据;由于系统故障等原因未办理现场结算的，工作人员告知参保人按照门诊零报的流程，在就诊后2个月内到所属社区卫生服务中心办理零报。参保人不符合结算资格或标准的不予办理现场结算，工作人员告知不予办理现场结算原因;材料不齐全、格式不规范、不符合法定形式的不予办理现场结算，工作人员一次性告知需要补正的全部内容。
住院报销流程
一、参保人通过现场方式提出申请，按要求提交纸质申请材料。
二、工作人员收到申请材料之日起即时做出受理或不予受理决定。经审查，参保人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以受理;参保人因不符合申请资格的，不予受理，出具《东莞市社会保险待遇退单通知书》由参保人签字确认后交参保人。材料不齐全、格式不规范、不符合法定形式的，不予受理，填写《东莞市社会保险医疗及生育待遇申领补资料通知单》由参保人签字确认后交一联参保人并一次性告知需要补正的全部内容。
三、受理后，审查人员对材料进行书面审查，在承诺办理时限内作出批复。
四、参保人符合法定资格、标准且材料齐全、格式规范、符合法定形式的，准予通过，结束系流程;参保人不符合法定资格或标准的，不予通过，出具《东莞市医疗保障零星报销退单通知书》交参保人，告知参保人不予通过原因;材料不齐全、格式不规范、不符合法定形式的出具《东莞市医疗保障零星报销补资料通知单》交申请人补充材料。
