怎么治疗高血压脑出血?

发布网友发布时间：2024-10-04 07:09

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热心网友时间：2024-12-05 20:11

高血压性脑出血的治疗必须遵循个体化的原则，才能有效地降低死亡率和致残率，提高整体治疗的水平。而外科手术的关键是适当的手术时机，合适的手术方式及术后并发症的防治。

外科手术治疗高血压性脑出血不仅可以缓解占位效应，而且还可以解除血肿神经毒性物质引起的脑组织继发性损害。有研究表明[1]手术治疗与内科治疗患者的预后没有显著差异。Mendelow等的幕上高血压脑出血早期手术治疗与保守治疗随机对照研究，共搜集了27个国家83个中心的1033例患者，结果表明早期手术治疗虽比保守治疗没有全面的优势，但降低了大量脑出血的死亡率，减少住院时间，特别是距皮层较近的血肿，可明显改善患者预后。陈明等[2]采用随机对照研究的方法，严格选择标准，尽可能地排除影响结果的因素，如年龄、出血量、出血部位、并发症等，以S-100蛋白作为检测脑损伤的客观指标，结果表明手术组较保守组脑损伤恢复要快，这为手术治疗脑出血提供了依据。

从理论上讲，超早期手术治疗脑出血的优势是令人信服的[3~7]。血肿使周围脑组织急剧受压，移位或崩解，并造成血液循环障碍及代谢障碍，再加上凝血酶的毒性作用，使周围脑组织由近到远出现坏死，血管周围性出血，海绵样变性及脑水肿等一系列病理变化。这些变化于发病后6~8h后逐渐明显，此后脑组织的损害为不可逆。有研究[5]表明：多数脑出血死亡病例都发生在出血后早期，故宜在出血后早期(7h以内)手术治疗。超早期手术治疗可以有效地预防或延缓这些病理变化的发生。而发病6~7h内的脑水肿尚不明显，利于手术操作的进行。故对于有症状的脑出血患者，若条件允许应尽早清除血肿。

目前已被大多数人接受的手术适应症：

①经内科治疗无效，颅内压持续增高，病情继续加重在无手术禁忌症的情况下，应争取在脑组织未遭受不可逆损伤前清除血肿;

②GCS评分≤13分，患者呈浅昏迷或中度昏迷，不完全或完全性偏瘫，脑疝早期;

③幕上血肿30ml，中线结构移位1cm，幕下血肿10ml,有脑干或第四脑室受压，第三脑室及第四脑室扩大;

④年龄≤50岁者，其颅腔代偿能力与老年患者(有脑萎缩)相比较差而手术耐受能力较强，多主张手术治疗;

⑤血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展，皮质下p小脑和丘脑血肿破入脑室。禁忌症：出血后病情凶猛，短时间内即陷入昏迷者多不考虑手术。发病后血压≥200/120mmHg,病前心p肺p肾等有严重疾患及凝血功能障碍者多不适宜手术。

高血压脑出血的手术方式主要包括：

①直接开颅血肿清除;

②血肿穿刺抽(碎)吸术;

③立体定向血肿穿刺抽(碎)吸术;

④脑室外引流血肿溶解术。其中直接开颅手术分为骨瓣开颅手术和小骨窗开颅手术。骨瓣开颅术中脑组织创伤大，去骨瓣术后脑组织膨出，膨出的脑组织嵌顿于骨瓣外，脑组织缺血p水肿p软化，影响功能[8]。小骨瓣开颅手术在显微镜下操作，创伤小视野好血肿清除率高，止血确切，可避免对豆纹动脉主干及其分支的意外损害，最大限度减少手术造成的脑损害。血肿穿刺抽(碎)吸术和立体定向血肿穿刺抽(碎)吸术，操作简单创伤小无需暴露脑组织，血肿被局限在血肿腔内通过硬通道针排出体外，血肿不宜扩散，对正常脑组织及血管影响小。

但是不能在直视下操作，有一定的盲目性对出血时间短的病人不能起到止血作用。另外可能损伤正常血管，造成再出血或血肿扩大。本组3例碎吸术后再出血经开颅治疗痊愈。脑室外引流血肿溶解术适用于原发性脑室内出血或血肿破入脑室者，采用颅骨钻孔或锥颅后穿刺脑室，置引流管作外引流，可立即缓解梗阻性脑积水，并排除血肿的液体部分，而缩小原发血肿体积。若间断诸如纤溶药物如尿激酶等，可以使血肿溶解以利引流。目前手术治疗越来越倾向于选择创伤小的方式，有人对骨瓣开颅与骨窗开颅的对比研究发现近期疗效相当，但在远期追踪发现骨瓣开颅优良率为11，而小骨窗开路为44.7。超早期微创显微外科治疗高血压脑出血是较为理想的方法[7]。

但在临床工作中应灵活应用，不应过分强调微创，对于术前血肿量大，脑疝形成以及术中脑组织塌陷不明显，水肿较重，脑搏动差的患者应扩大切口及骨窗以利于减压，挽救生命。有研究[9]表明，重型脑出血开颅组的疗效优于立体定向尿激酶溶解，原因是对这类已出现脑疝的病人必须尽快清除血肿，而在这阶段通过单纯立体定向抽吸难以及时彻底清除血肿。

值得注意的是，手术治疗仅是治疗高血压脑出血过程中的一个环节，所以手术前后除注意脑部情况外还应注意和调整全身其他脏器的功能，防治各种并发症才能取得较好的疗效。

超早期手术治疗高血压脑出血，根据患者自身的病情，采取不同的手术方式，可以提高高血压脑出血患者的生存率和康复率。