椎基动脉供血不足
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发布时间：2024-10-04 14:41
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时间：2024-12-01 14:41
椎-基底动脉供血不足与眩晕是临床上比较常见的疾病之一，本病起病隐匿、变化快、病情重、并发症多、给患者造成很大的心理负担，也是让临床医生头疼的难治疾病。近年来本病的发病率不断增高，社会危害也是逐年上升，但是在临床上并没有得到合理规范的诊治。本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进椎-基底动脉供血不足与眩晕在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。
一、椎-基底动脉供血不足的概述
椎动脉左右各一支，起源于锁骨下动脉，向上穿行于上六个颈椎的横突孔，再经枕骨打孔入颅。椎动脉在颈部走行，并无分支。椎动脉与各颈椎的位置关系极为密切。因此，其血流量容易受到颈椎活动的影响。入路以后，两条椎动脉沿着延髓腹侧面向前、向内在脑桥下缘汇合成为一条基地动脉。椎动脉和基底动脉都发出一些分支入脑，统称为椎-基底动脉系统。该系统的血液，主要供应延髓、脑桥、中脑、内耳、间脑、枕叶以及颞叶底面前庭系统全部均有椎-基底动脉系统的分支供应。因此，椎-基底动脉系统的缺血性病变必然要导致眩晕。
二、椎-基底动脉供血不足的临床表现
椎-基底动脉供血不足，大多发生于中年以上的患者，多有动脉粥样硬化或颈椎病的病史。临床上主要表现是其供血区域的功能缺损，常见的症状有眩晕、视力障碍、共济失调、头痛、意识障碍以及脑干定位症。
椎-基底动脉供血不足的临床表现主要包括：眩晕：常常是首发症状，其性质可为旋转性、移动性；或双下肢发软，站立不稳。
视力障碍：表现为一过性黑蒙或视野缺损，主要是影响了大脑后动脉的血液供给所致。如枕叶缺血不太严重，视力仍可保存，但常伴有彩视、眼前闪金花，和偏头痛发作时很相似。
共济失调：表现为躯体位置及步态的平衡失调。倾倒，Romberg氏征阳性，这是由于前庭和小脑功能障碍所致。
头痛：大约30-50 以上的病例有头痛发作。头痛主要位于后枕部和顶枕部，其性质为跳痛、胀痛。并伴有恶心呕吐、出冷汗等植物功能紊乱症状。
意识障碍：由于脑干缺血累及网状结构的上行激活系统时会发生晕厥甚至昏迷。
脑干定位征：缺血影响了脑神经核团及在脑干中穿行的感觉、运动传导束就会产生脑干定位体征。
主要表现为：球麻痹、交叉性瘫痪或四肢瘫，面部和肢体的麻木或感觉减退。当影响多个眼肌运动核团时，还会出现眼肌力弱、复视。当椎-基底动脉系统血栓形成时，则上述症状更为严重及难以恢复，定位症状更为显著。椎-基底动脉供血不足或血栓形成，主要的病因是动脉硬化，它不仅可以是血管变窄，血流量减少，还可造成附壁血栓形成，如果硬化斑块或栓子脱落还能造成栓塞。其次，颈椎外伤，颈椎的骨折或者是脱位，还有颈椎病，颈椎融合，扁平颅底，以及枕骨大孔疝等可能影响或压迫椎动脉，引起椎动脉的缺血。
椎-基底动脉系统缺血性特殊综合征包括如下内容：
三、椎-基底动脉系统缺血性特殊综合征
首先是锁骨下动脉盗血综合征。锁骨下动脉近端由于动脉硬化、感染、先天的异常、外伤等原因而发生狭窄或闭塞。当该侧上肢用力时或活动时，健侧椎动脉的血液可以倒流入患侧椎动脉，再流入患侧锁骨下动脉的远侧端。这是血液循环的代偿机理，以补偿患侧上肢的血液供应。但供血是仍然不足的，会造成两组症状。一组是由于椎-基底动脉系统的血液反流入锁骨下动脉，而造成的椎-基底动脉供血不足的症状。另一组是由于患侧上肢供血不足的症状，患者出现上肢的麻木、无力。运动时，症状明显加重。检查时，可发现患肢脑动脉波动减弱或者消失。两侧血压不等，收缩压可相差20个毫米汞柱以上。在锁骨下窝可听到血管性杂音。椎-基底动脉供血不足的症状及眩晕，以及视力障碍为最常见，其次为晕厥。这些症状大多数是一过性的。
其次是延髓背外侧综合征。延髓背外侧综合征的临床主要表现是：第一，由于前庭神经核的损害，患者出现眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤。第二，由于疑核及舌咽迷走神经的损害，临床表现为病灶侧软腭咽喉肌瘫痪，表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂及咽反射消失。第三，由于绳状体以及脊髓小脑束、部分小脑半球受损。临床表现为病灶侧共济失调。第四，由于病灶损害交感神经下行纤维，因此临床上出现Horner综合征。第五，三叉神经脊束核损害，出现交叉*觉障碍，即同侧面部痛温觉缺失，对 侧偏身 痛温觉减退或丧失。延髓背外侧综合征常见于小脑后下动脉、椎-基底动脉或外侧延髓动脉缺血性损害。
椎-基底动脉系统缺血性特殊综合征还包括内听动脉痉挛：内听动脉发自基底动脉，与基底动脉垂直，水平走向颞骨岩部与位听神经一起进入内耳门。内听动脉管径很细，发出分支供应位听神经，以及内耳前庭器官。该动脉的痉挛，患侧出现急性进行性耳鸣和耳聋，后者很快转为听力丧失，突然发作性剧烈眩晕。持续数小时后听力逐渐改善，眩晕也随之好转。
（一）椎-基底动脉系统 TIA 的临床表现椎-基底动脉系统 TIA
椎-基底动脉系统TIA：最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。可有单侧或双侧面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体偏瘫、感觉障碍，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征。
也可以表现以下几种特殊表现的临床综合征：
跌倒发作：表现为患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒、无意识丧失，常可很快自行站立，系下部脑干网状结构缺血所致。
短暂性全面遗忘症：发作时出现短暂时间记忆丧失，患者对此有自知力，持续数分钟、数十分钟，个别患者症状持续可达数小时甚至十几个小时，发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力正常，是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致。
双眼视力障碍发作：双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲。
（二）椎-基底动脉系统 TIA 的辅助检查与诊断
椎-基底动脉系统TIA的辅助检查与诊断：CT或MRI检查大多正常，部分病例（发作时间大于1小时的）于弥散加权MRI可见片状缺血灶。CTA、MRA及DSA检查可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑。TCD检查可发现颅内动脉狭窄。
诊断：大多数TIA就诊时临床症状已消失，故诊断主要依靠病史。中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合椎-基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复，应高度怀疑TIA。
（三）椎-基底动脉系统 TIA 的鉴别诊断
癫痫的部分性发作，特别是单纯部分性发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感，从躯体的一处开始，并向周围扩展，可有脑电图异常。CT/MRI检查可能发现脑内局灶性病变。
美尼尔病：发作性眩晕、恶心、呕吐与椎-基底动脉TIA相似，但每次发作持续时间往往超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状，除眼球震颤外无其它神经系统定位体征，发病年龄多在50岁以下。
心脏疾病：阿-斯综合征严重心率失常如室上性心动过速、多源性室性期前收缩、室速或室颤、病态窦房结综合征等，可因阵发性全脑供血不足出现头晕、晕倒和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图监测、超声心电图检查常有异常发现。
其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等也可出现类似TIA发作症状。原发性或继发性自主功能不全也可因血压或心率的急剧变化出现短暂性全脑供血不足，出现发作性意识障碍。基底动脉型偏头痛，常有后循环缺血发作，应注意排除。
（四）椎-基底动脉系统 TIA 的治疗
TIA发作的治疗目的是消除病因、减少以及预防复发、保护脑功能。
第一、要进行病因治疗。对有明确病因的患者应尽可能针对病因治疗。如高血压患者应该控制高血压。有糖尿病的患者，应该控制高血糖。血脂异常的患者，要控制血脂。吸烟的患者，要进行戒烟。正确的生活方式等，对于一些不良的生活习惯的患者，要正确引导，戒烟戒酒。
第二、预防性药物治疗包括：首先要抗血小板药物。抗血小板药物可以减少微栓子的发生，减少TIA复发。临床上常用的有阿司匹林，其剂量是75-150毫克每天，餐后服用。但是，临床上常常是晚餐后服用。因为患者在夜间，血压是偏低的，血流偏慢，在这种情况下最容易出现血栓和TIA发作。因此，抗血小板药物要建议晚上服用。阿司匹林主要的不良反应为胃肠道反应。也可选用小剂量的阿司匹林，每天是25毫克。与双密达莫每次200毫克联合应用。双密达莫是每次200毫克，一日2次。阿司匹林25毫克，一日一次。
氯吡格雷也是抗血小板药物，剂量通常用每天75毫克。不良反应较阿司匹林明显减少，建议高危人群，或对阿司匹林不能耐受的患者可以选用。也可以选用奥扎格雷。奥扎格雷是静脉抗血小板药物，目前仍缺乏大规模的临床观察，疗效尚未确定。
目前，还没有临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗。但临床伴有房颤频繁发作的TIA患者，可以考虑应用。主要包括肝素，低分子肝素和华法令。心源性栓塞性TIA伴发房颤和冠心病的患者，推荐口服抗凝剂治疗。治疗的目标，为国际标准化比值达到2-3，或凝血酶原时间为正常值的1.5倍。
当临床遇到频繁发作的TIA，或椎-基底动脉系统TIA患者，对抗血小板聚集剂治疗无效的病例，可考虑抗凝治疗。对瓣膜置换术以后，以服用足量口服抗凝剂治疗的TIA患者，也可加用小剂量阿司匹林或双密达莫联合治疗。在口服抗凝剂华法令、新双香豆素等期间，应动态监测凝血功能，根据凝血功能的结果来调整用药的剂量。这是抗血小板的治疗和抗凝治疗。对有高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤酶治疗。对老年TIA，并有抗血小板聚集剂禁忌证，或抵抗性者，可选用活血化瘀性中药治疗。
第三，TIA的外科治疗。对有颈动脉或椎-基底动脉严重狭窄，狭窄率要大于70的TIA患者。经过抗血小板聚集治疗和抗凝治疗效果不佳的，或病情有恶化趋势的，可酌情选择血管内介入治疗，动脉内膜切除或动脉搭桥术治疗。
预后，未经治疗或治疗无效的病例，部分发展为脑梗死，部分继续发作，还有部分TIA患者可自行缓解。
