机制导向的治疗――地西他滨治疗骨髓增生异常综合征

发布网友发布时间：2024-10-03 17:42

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热心网友时间：2024-11-19 07:53

骨髓增生异常综合征(myelodyplastic syndromes, MDS)是一组异质性恶性克隆性造血干细胞疾病，特点是髓系细胞分化、成熟异常（形态学呈病态造血），无效造血和难治性血细胞减少，造血功能衰竭和高风险向急性髓系白血病（AML）转化。

对于MDS，仅异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）可能治愈之，但患者多为老年，由于年龄、严重合并症及供体原因，并不能广泛使用。在去甲基化药物（Hypomethylating agents, HMAs）、来那度胺之前，MDS没有特殊药物改变其难治性疾病的面貌。

HMAs目前包括地西他滨（decitibine, DAC）和阿扎胞苷，治疗MDS的有效率为40-60，可能改变MDS的自然病程。HMAs最佳用药方案仍无定论，目前着眼于更好地理解HMAs起效方式、提高疗效、减少不良反应、寻找起有协同作用药物以及预示疗效指标。

（一）HMAs的作用方式

起初研究发现在MDS和AML抑癌基因启动子因高甲基化状态，而导致基因功能沉默。HMAs可能由以下几方面起作用：

1 启动子CpG岛区域去甲基化表观修饰作用，“唤醒”抑癌基因。

2 参与DNA损伤修复途径、自噬和发育异常细胞分化。

3 诱发抗肿瘤免疫，免疫调节，促进肿瘤相关抗原表达和呈递。

4 细胞毒作用。

HMAs耐药机制与HMAs细胞代谢途径异常、细胞反应迟钝有关。

（二）DAC剂量优化

对已经完成的临床试验和相关研究发现，就地西他滨而言，有以下方面值得关注。

首先，地西他滨临床是否有效，与用药前后基因组的甲基化状态没有必然的联系。

其次，临床疗效与剂量无线性关系，即并非剂量大而效果佳。对48例患者使用DAC 5 到10天，20 mg/m2/day，发现较低剂量者效果好。随后进行的临床试验验证了15 mg/m2，一日三次，总量135mg/m2对于MDS患者的疗效。接着DAC剂量被进一步优化，发现20 mg/m2/day，5天，总量100mg/m2的疗效更好而不良反应更少，取得了15 CR率和43(CR + PR + HI)总体反应率，并证明了DAC能够延缓MDS向AML的转化。

有鉴于在较低危组（lower risker group）――IPSS危险度低危组、中危-1组，最重要问题的难治性血细胞减少和输血依赖，针对较低危组设计了更低剂量和温和的方案――20 mg/m2/day，3天，皮下注射或静脉输注。取得了非常高的输血/血小板脱离率，分别有67或59的患者获得了红细胞或/和血小板的脱离，并且见到生存获益，约70患者存活时间逾500天。随着DAC用量减少，骨髓抑制情况也有所改善，药物相关的中性粒细胞减少在两组分别为28、36，贫血23、18，血小板减少16、32。我们探索了20 mg/m2/day，静脉滴注3天的“小3天方案”，治疗25例输血依赖性低危（IPSS低危或中危-1）MDS患者，3例(12％)获完全缓解，4例(16％)脱离成分血输注，8例(32％)达血液学改善，2例(8％)达疾病稳定，总反应率达68％ (17/25)。在11例可行细胞遗传学评估的患者中,1例获部分细胞遗传学缓解(PRc)。Ⅳ级血液学毒性发生率为48％(12/25)，Ⅲ～Ⅳ级感染发生率为20％(5/25)，无Ⅲ～Ⅳ级出血、Ⅲ～Ⅳ级恶心呕吐和Ⅲ～Ⅳ级肝功能损伤。治疗前Karnofsky活动状态评分(KPS)分值为47±16，治疗后KPS分值升高，为66±22(P =0.001)。治疗后更多患者预后改善，基于世界卫生组织(WHO)分类的预后评分系统(WPSS)≤1或美国MD Anderson肿瘤中心(MDACC)预后积分≤7的比例显著升高(44％比16％,P=0.031；64％比8％,P=0.022)。中位随访时间467 d(14 ～881 d)，随访期间2例死亡，死亡时间分别在减低剂量地西他滨治疗后的第14和156天。IPSS评分低危组和中危-1组治疗后第100天的预期生存率分别为100％和95.2％,第600天的预期生存率分别为100％和90.5％。减低剂量地西他滨可以改善低危MDS患者的输血依赖,严重血液学毒性和早期病死率的发生率低，改善预后,可能延长生存期。

第三，更为细致研究发现，较低浓度的DAC，显示出其特殊作用。

DAC在1.0μM时，和Ara-C一样在抑制白血病细胞――RUNX1-ETOCD34细胞、KASUMI-1细胞，和正常CD34细胞，但在0.5 μM能选择性抑制异常克隆，而对正常CD34细胞没有影响。体外集落形成试验还表明，该浓度下的DAC能够促进正常CD34细胞增殖而不是抑制。

当然，在巨核细胞的增殖分化上，DAC亦显示出其在较低浓度时的独特作用，诱导巨核细胞系向下分化成熟，形成多倍体的产血小板巨核细胞，生成更多的血小板。而该作用也是通过去甲基化实现的。临床结果亦显示血小板反应是疗效和生存良好预后因素。

Saunthararajah等进一步探索，发现DAC在更低的剂量时――小至5 mg/m2/d，能够实现靶向抑制DNMT1，而达到表观遗传学修饰作用，且临床的细胞毒性最小。

从临床到基础研究显示出较低剂量DAC有着独特药理作用，且细胞毒性较低。这对于MDS，尤其是较低危组患者――具有更多骨髓造血功能衰竭表现和特性者，显然存在较大优势。鉴于小剂量（3天方案）依然有着48的Ⅳ级血液学毒性，笔者所在的造血功能衰竭症诊治中心正在探索超小剂量DAC治疗MDS，5-7 mg/m2/d，共6次，着眼于解除MDS患者的输血依赖。目前已完成23例，其中RA 1 例，RAS 3例，RN 1例，RCMD 9例，RAEB1 2例，RAEB2 4例，MDS/MPN 3例，使用DAC1-6疗程，中位3疗程。结果IPSS较低危组14例中8例有效（57），IPSS较高危组6例中3例有效（50），3例MDS/MPN均起效，而IV级血液学毒性7例（30）。初步结果显示该方案在获得良好疗效时，确实血液学毒性较低，减少了花费和风险，降低了MDS使用DAC的门槛。

（三）DAC克服耐药

已有临床结果显示，DAC对伴有7号、5号以及复杂染色体异常的MDS效果会好，但实际上这都是预后不良的核型，尤其是复杂染色体改变，多合并P53突变或者缺失，产生了耐药细胞。

DAC可以靶向去除DNA甲基转移酶-1活性，不需要诱导P53磷酸化和早期凋亡分子表达，而是诱导后期的关键分化因子CCAAT 增强子结合蛋白和p27/周期素依赖激酶抑制子1B (cyclin dependent kinase inhibitor 1B, CDKN1B)表达,使得p53和 p16/CDKN2A缺失耐药的AML耐药细胞分化凋亡。DAC可以经P53替代途径――P73途径诱导细胞凋亡。多数化疗药物是经P53途径清除肿瘤细胞的，而DAC这一作用显示其可以替代化疗药物去克服难治/复发AML，以至于成为移植前后的桥接和维持治疗重要药物。

德国的多中心比较了231例伴7号染色体单体异常（-7，7q-）MDS/AML治疗结果，包括使用支持治疗（49）、低剂量化疗（4），高剂量化疗（8），去甲基化药物（HMA，54）、移植（20）及其他（14）。移植较非移植者生存期佳，924天vs361天，p0.01；但是在非移植的IPSS高危组或IPSS-R极高危组患者中，HMAs治疗组较非HMAs治疗组的生存期明显延长：444天vs 201天或444天vs 203天。说明DAC确实可以克服难治复发的状态。关于细胞遗传学分析也确认了DAC可以克服不良核型对预后的影响。

（四）DAC的免疫调节作用

在MDS的较低危组――IPSS的低危组和中危-1组，免疫功能亢进在细胞凋亡、无效造血和难治性血细胞减少环节中起到重要作用，但是鉴于MDS是克隆性肿瘤疾病，因此，免疫抑制治疗充满争论。

那么，能否有这样的药物或者方案，在抑制异常克隆同时又能起到免疫调节作用，兼顾了造血功能衰竭所需要的免疫调节和对异常克隆进展的控制？DAC在抑制MDS恶性克隆的同时，能否起到免疫调节作用，从这样的途径改善MDS的造血。

体外和体内试验都证明DAC诱导CD4+CD25-T细胞表达FOXP3，产生的Treg能够通过perforin 1以细胞直接接触起到免疫抑制作用，通过去甲基化FOXP3下游基因，诱导同种反应性T细胞成为Treg。同样，对于naive T 细胞，DAC可以与转化生长因子、白介素-2和TCR刺激剂协同作用，使之转化为alfa/beta Tregs (iTregs)。在γδT细胞不仅参与了适应性免疫，而且在天然免疫中也有重要作用。体外试验表明，DAC与转化生长因子、白介素-15联合作用，能诱导γδT细胞表达FOXP3，并且促进负性共刺激分子ICOS和TGF-b1、IL-10表达，抑制抗CD3/抗CD28刺激的外周血单个核细胞增殖。

基础免疫研究发现，胸腺若是要持续稳定地产生Foxp3+Treg，有赖于DNA上Treg特异保守的富CpG区域 (Treg-specific demethylated region, TSDR)被去甲化。

小结

DAC是许多不适合进行allo-HSCT的MDS有效药物，可以延迟转白，改善输血依赖，改善生活质量，延长生存期。患者即使不能获得CR，也能从治疗中获益。DAC治疗MDS的剂量和方案也一直在优化中，针对不同患者人群，不同治疗目的，利用药物的不同机理定能够掀开DAC治疗MDS的新篇章。