胆汁回流引起的食道炎如何用药?谢谢。

发布网友发布时间：2024-10-01 20:24

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热心网友时间：2024-10-17 20:54

（一）、返流的原因正常幽门括约肌可以阻止十二指肠液返流入胃，胆囊收缩素和胃泌素可调节幽门括约肌的张力。正常情况下两种激素的平衡使幽门扩约肌收缩适当而不发生胆汁返流。近年来发现正常人亦有少量返流，但这种“生理性”返流不致于引起病变。其原因有：①任何降低或破坏幽门功能的手术．胃大部切除术及空肠吻合术是胆汁返流性胃炎的最常见原因，幽门成形术或幽门切除术及胃十二指肠吻合术也引起胆汁返流。②幽门器质性病变，如溃疡病引起的幽门变形。③胆囊切除术后，由于胆汁床消失，空腹时胆汁持续进入十二指肠，胆汁易返流入胃．故胆囊切除术后返流性胃炎发病率增加。④无胃手术史而幽门结构完整情况下，吸烟、阿司匹林等药物引起激素内分泌调节紊乱或胃十二指肠运动类型改变(十二指肠逆蠕动)等因素，均可引起自发性胆汁返流，严重时也可造成返流性胃炎。
（二）、发病机理
胆汁返流性胃炎的发病机理主要是胆汁对胃粘膜的损害。已知胆汁可损伤胃黏膜和引起慢性胃炎，其机理是破坏胃黏膜屏障和直接的细胞毒作用。返流入胃的胆盐可通过改变胃黏膜生化特性，如胃上皮细胞中粘液含量减少，破坏黏膜上皮细胞膜的脂蛋白层等，使之失去正常的保护功能，导致H+返扩散而损伤黏膜。由于返流液的中和作用及胃酸分泌减少，胃内pH升高，细菌易于生长，细菌使返流入胃的结合胆酸离解成损伤力更大的游离胆酸，如此形成恶性循环。返流性胃炎的致病因子除胆盐外，还有胰液的作用，实验证明单纯胆汁对胃黏膜损害作用较弱，而含有胰液的十二指肠内容物作用更强。有人认为胆汁中的卵磷脂通过胰液中磷酯酶A的作用转化为溶血卵磷脂，后者返流入胃也造成胃黏膜屏障的损害。值得指出的是，胆汁返流不一定都导致黏膜损害。且胃炎患者病变程度与返流程度并不平行，这是因为胆酸的致病性受多种因素的影响。一方面有胃排空、粘液的保护、黏膜处理逆扩散H+能力及黏膜迅速修复和更新等抗损害因素。另一方面，胆酸的损害性还需胃腔H+、肠液其他因子和黏膜缺血等因素参与。

病理
(一)大体改变
胃粘膜弥漫性充血、水肿、红斑，残胃者以吻合口周围最重，向胃底可逐渐减轻。
(二)组织学改变
胃粘膜组织病理学特征为胃小凹增生、间质水肿、毛细血管扩张和缺乏急慢性炎症细胞。返流病变明显者胃粘膜肥大细胞密度和脱颗粒以及组胺含量显著升高。证明肥大细胞介质与化学性胃粘膜损伤有关。胆汁返流性胃炎如发生于先前有Hp感染的胃粘膜，则组织学改变可以是具有两种病因学特征的混合型胃炎：返流性病变和炎性病变分别是由胆汁返流和Hp感染两种病因作用的结果。

临床表现
(一)腹痛．
为胆汁返流性胃炎最常见的症状，其特征为持续性、烧灼性中上腹痛，不能被抑酸剂或中和胃酸剂所缓解，常于餐后或平卧位(如夜间)时加重。
(二)恶心、呕吐
亦较常见，常有胆汁性呕吐，尤其是长期存在时对诊断意义较大。
(三)其他表现
可有消瘦，低色素小细胞性贫血等。

辅助检查
(一)内镜检查
内镜检查能了解食管、胃及吻合口，输出袢和输入袢，是排除复发性溃疡的最可靠方法。胆汁返流性胃炎的内镜下特征是胃粘膜或/和吻合口周围及残胃粘膜弥漫性充血、红斑，以吻合口最重，向胃近端逐渐减轻。胃镜下发现胃腔内及吻合口或幽门口大量胆汁返流入胃是重要依据。粘膜活检病理可见典型的胆汁返流性胃炎组织学特征。
(二)上消化道钡餐检查
能了解有关的术后解剖学改变，吻合口通畅情况，估计残胃大小及发现扩张的输入袢。
(三)有关肝胆胰实验室及影像学检查
能除外可能存在的肝胆胰疾病，可根据条件选择适当的检查项目。
(四)胆汁返流的测定
1．胃内胆汁酸浓度测定可经胃镜或插胃管抽吸胃液，测定其总胆汁酸或各种胆汁酸成分的浓度、或单位时间内胆汁酸的净返流量。此法具有可重复性和操作简单之优点，但有时不能完全反映肠胃返流量，或由于插管本身能导致胆汁返流和呕吐，出现假阳性结果。
2．γ照相测定肠胃返流 99mTc-丁亚胺双醋酸经静脉注射后由胆汁排泄，如有胆汁返流，用γ照相能定量测定返流入胃的胆汁量。该方法为一种较符合生理的非侵人性检测方法，比胃内胆汁酸浓度测定敏感、难确。
3．24小时胃内pH监测系通过连续监测胃内pH变化而间接测定胆汁返流，非进餐期间胃内pH＞4．0可认为存在十二指肠胃返流。

诊断与鉴别诊断
胆汁返流性胃炎主要为排除性诊断，尤为重要者是排除胆囊、肝外胆道系统和胰腺疾病、复发性溃疡、术后胃轻瘫、输出袢梗阻和慢性输入袢综合征。全面了解术前和手术资料亦属重要。

治疗
(一) 内科治疗
一般治疗为卧床休息、戒烟、清淡饮食、少量多餐可减少返流。
1．胆盐吸附剂氢氧化铝能吸附胆盐，但前瞻性安慰剂对照研究已证明其无效。硫糖铝能吸附胆盐，且有胃粘膜保护作用，能减轻胃粘膜炎症，但不能改善症状。
2．促动力性药物该类药物能减少返流和促进返流物的清除。多潘立酮、西沙比利和莫沙比利疗效肯定。
3．熊去氧胆酸（优思氟）人胆汁中仅有微量熊去氧胆酸，口服该药后胆汁中相对无害的熊去氧胆酸的比例相应增多，而更具毒性的胆酸和去氧胆酸则相应减少，从而减轻返流对胃粘膜的损害。
4．抗Hp治疗因为相当部分胆汁返流性胃炎伴有Hp感染， Hp感染也起着重要作用，在治疗上也可并用抗Hp疗法。
目前认为，尽管上述非手术疗法的效果尚不够理想，但决定再次手术前应该试用几个月。
(二)手术治疗
目前认为，尽管上述非手术疗法的效果尚不够理想，但决定手术或再次手术前应该试用几个月。对返流症状严重，内科治疗无效者可考虑手术治疗。常用的手术方式为Roux—en—y胃空肠吻合术，转流术后能完全消除肠胃返流，粘膜炎症可减轻或消失，早期症状亦显著改善，但长期随访有30％一50%患者症状复发，其原因尚不清楚