滥用镇痛药警惕肾损害
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发布时间：2024-10-02 07:19
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时间：2024-10-06 15:41
镇痛药是一般家庭中的常备药，人们在药店里很容易就能购买到的非处方药物。许多老年人患有腰腿痛病，以及牙痛、神经痛、肌肉关节痛等，常常常不经过医生指导便自行购买镇痛药物服用，因此便埋下了祸根。由此导致镇痛药性肾痛屡见不鲜，应当引起警惕。
镇痛剂肾病是由于长期滥用镇痛药物，其累积量超过1～2kg时引起的慢性小管间质损害和(或)肾乳头坏死，此种疾病被称为镇痛剂肾病或镇痛剂所致慢性小管间质性肾炎。
常见引起镇痛剂肾病的药物有对乙酰氨基酚、阿司匹林、非那西汀、布洛芬、保泰松等，并常为几种镇痛药混合服用。本病好发于40～60岁女性，女性与男性的比例为3：1～6：1。滥用镇痛药的人数与镇痛剂肾病的发病率相关，多年使用镇痛药的人数与肾脏疾病的发病率相关。
一、诊断：
对于长期服用镇痛药，有多种身体不适主诉的慢性肾功能衰竭患者，都应考虑镇痛剂肾病。如临床上有长期滥用止痛药史，累积量大于1～2kg者，出现间质性肾炎和肾乳头坏死的临床表现，即多尿、夜尿增多、失钠性肾炎、肾小管性酸中毒、无菌性脓尿伴肾功能不全;尿中找到脱落的坏死肾乳头组织;静脉肾盂造影见肾乳头坏死的环形影;伴有发热、血尿、急性腰痛、尿路绞痛和尿路梗阻;肾活检提示慢性小管间质性炎症伴小球硬化者，超声检查发现围绕肾窦有典型的花环样肾乳头钙化时即可诊断为镇痛剂肾病。
二、实验室检查：
1、尿液检查尿常规检查可有白细胞，呈无菌性脓尿，有明显镜下血尿或肉眼血尿，血尿常提示有结石、尿路上皮肿瘤、间质性膀胱炎、肾乳头坏死或恶性高血压，异型红细胞提示小球损害。一般可见轻度蛋白尿，24h尿蛋白定量2g，以低分子蛋白尿为主，有时可达肾病程度，蛋白尿可达3.0g/d，常为混合性、小球性、小管性和β2-微球蛋白尿，后者是小管蛋白尿的标志。尿细胞学检查有利于发现尿路肿瘤。尿糖可呈阳性。
2、肾小管功能检查尿浓缩稀释试验功能差，尿中氨基酸、碳酸氢盐增多，尿pH6，尿可滴定酸降低。尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)浓度升高，尿视黄醇结合蛋白(RBP)浓度升高。
三、其他辅助检查：
1、肾活检检查病理改变以慢性间质性肾炎表现为主，镜下可见肾间质弥漫性淋巴细胞和单核细胞浸润，伴有纤维化，肾小管变性、萎缩，肾小动脉内膜增厚，管腔狭窄，小血管硬化，肾小球缺血性萎缩，小球周围纤维化，可发生肾乳头坏死和钙化灶。止痛药肾病的特异性病理改变是尿路黏膜表浅毛细血管硬化，用过碘酸席夫(Schiff)染色，可见毛细血管基底膜均匀增厚。
2、影像检查尿路X线检查早期表现为肾盂增宽，肾盏杯口变钝，晚期出现肾乳头坏死的典型表现，肾盂、肾盏充盈缺损，使造影剂进入肾实质，并包围着肾乳头而形成典型的环形影。静脉肾盂造影还可显示肾脏缩小、皮质萎缩，部分病例可见肾乳头坏死。腹部平片可见肾钙化。
3、超声检查可以发现围绕肾窦有典型的花环样肾乳头钙化。
四、病例分析
潘大爷患有痛风性关节炎，关节疼痛一发作，除了服用别嘌呤醇以及秋水仙碱外，总要服用消炎痛、布洛芬或者芬必得等镇痛药来缓减疼痛。这一年来，他痛风反复发作，他为了预防疼痛，就每天服用镇痛药，可是前不久，家人说他脸色不好看，同时潘大爷常常感到全身无力、口干舌燥，还出现了体重减轻，夜尿增多，以及血尿，偶尔还伴有尿频、尿急、无菌性脓尿等现象。潘大爷到医院经过一系列的生化检查后发现，不但出现贫血，而且出现肾功能不全，B超也发现双肾缩小，皮质变薄和表面欠光整。经过诊断，潘大爷患上了“镇痛药性肾损害”。
五、治疗
本病治疗的关键在于早期诊断，及时停药，保护肾功能。保持一定尿量应保证患者的补液量，使尿量维持在2000ml/d以上，从而使药物排泄增加，降低药物在肾髓质的浓度，减轻肾损害。预防和治疗感染应注意预防感染的发生，以免加重肾损害，一旦发现感染应积极选用低毒性或无毒性抗生素。
对于已有慢性肾功能不全者应给予饮食控制及药物治疗，采用非透析疗法，如包醛氧化淀化淀化淀粉、必需氨基酸静脉滴注、大黄制剂等，必要时进行透析治疗或肾移植。纠正水电解质紊乱及酸中毒对于有水、电解质紊乱及酸中毒者应及时给予5碳酸氢钠(125-250ml/d，用1-3天，并注意补充血容量。
对症支持疗法应积极抗高血压，选用转换酶抑制剂，如卡托普利(Captopril)25mg，3次/d，口服。依那普利(Enalapril)，10mg，1次/d，口服;或贝那普利(洛汀新)，5-10mg，1次/d，口服等，尽量避免或慎用利尿药。发生肾乳头坏死引起尿路梗阻时，应给予解痉、补液等处理，无效时需手术取出坏死组织。
尿路梗阻的处理应及时去除梗阻原因，如由血块阻塞所致，可给予碱性药物治疗(5碳酸氢钠250ml静脉滴注)，由结石所致者，应行超声波碎石或外科手术治疗。在紧急情况下，应在梗阻以上行造瘘手术。梗阻合并感染时应选择有效的抗生素治疗。若尿路梗阻已造成肾功能衰竭甚至无尿时，可给予透析治疗，使患者情况好转后，再解除梗阻因素。
六、慎选止痛药
目前常用的止痛药主要有以下几类：
第一类是非甾体消炎药，代表药物有阿司匹林和芬必得等。此类药物有造成胃出血的可能，所以有严重胃病的病人是不适合使用的。比如前文例子中的张大伯就属于这种情况。近年来随着制药工业的发展，一些新兴的非甾体类药物逐渐走进了人们的视线，这些药物大大降低了胃肠道的副反应，有严重胃病的患者要谨慎选用。
第二类是以曲马多为代表的中枢止痛药，此类药物对于胃肠道的刺激较小，而且没有成瘾性，可供无法耐受非甾体类药物的患者选用。但其止痛作用较强，只能作为二线药物选用。
第三类是人们熟悉的阿片类止痛药，如杜冷丁、吗啡等。此类药物镇痛作用强大，有极强的成瘾性，因此仅用于晚期癌肿的病人止痛。
这么多药物，究竟病人该如何选择呢?使用止痛药的病人大致可分为以下两类：一类是生活中常见的颈肩腰腿痛。对于此类病人首选非甾体类药物，对于有严重胃病的患者，可选用对胃肠道无刺激的非甾体类药物，只有在非甾体类药物使用无效时才考虑使用中枢止痛药。而这类病人是不能选用阿片类止痛药的。另一类是晚期癌肿病人，他们的止痛需遵循“阶梯治疗的原则”，从非甾体类药物到中枢止痛药，最后才选用阿片类药物，这一点与普通病人是根本不同的。
中药止痛剂同样具有肾损害，“有些人认为中草药毒副作用小，就长期服用，其实这是一个误区。其实像雷公藤、罂粟壳、生草乌、细辛、广防己等等，这类中草药都是有一定毒性的，正规医院的中医会限制剂量、按疗程开药，减少对人体的伤害，但不听医嘱、或到不正规的医院就诊，就有可能耽误治疗，或因长期过量服用中草药止痛剂而造成肾脏损伤，
七、止痛药性肾病防治
当患者被确诊为止痛药性肾病后，首先应停服一切药物及非激素消炎药，尤其是停用止痛药，并且禁用有肾毒性的药物，以避免肾脏损伤加重。如有确切的尿路梗阻病史的病人，可用手术取出脱落的肾乳头组织。然后采取积极的治疗方案进行标本兼治的治疗。但有不少病人因长期使用止痛药，已经成瘾，因此在药物治疗的同时，应多加注意精神支持疗法，以戒除患者对止痛药的依赖。
因此，知道了滥用止痛药的危害后，我们应坚决避免滥用止痛药，应在医师指导下进行服药。在服用止痛药时要注意多饮水，以增加尿量，提高药物的溶解度，避免析出结晶而损伤肾组织。长期服用止痛药者，则要定期进行全面的泌尿系统检查，一旦出现夜尿增多，轻度贫血、血压升高时，则要及早去医院诊治，以防止止痛药性肾病的发生及加重。
