腹腔镜手术的并发症有哪些

发布网友 发布时间：2024-10-02 13:37

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热心网友 时间：2024-10-12 00:15

自1994年Kitano报道首例腹腔镜辅助远端胃切除以来，1997年Goh PM报道了首例腹腔镜D2根治手术，1999年Azagra JS又报道了首例腹腔镜全胃切除术，短短十余年时间，腹腔镜胃癌发展轨迹几乎已经涵盖了胃癌手术100多年的历史。随着手术技术的不断成熟，手术设备及器械的不断更新，腹腔镜胃手术已逐渐为大家所接受，而腹腔镜辅助下远端胃切除是初学者最先需要掌握的的术式。由于腹腔镜手术与传统开腹手术在解剖路径、分离层面、手术步骤等均有不同，在开展早期可能会遇到手术时间长、手术相关并发症多的情况。临床数据证明LADG术的并发症主要集中在开展的早期，分析这些并发的发生原因，给予足够的重视，相信可以帮助术者顺利跨越学习曲线。

我们把LADG的手术并发症归纳为腹腔镜手术特有的并发症和腹腔镜下胃切除相关并发症两大部分。

一、腹腔镜手术特有的并发症

腹腔镜手术特有的并发症主要包括穿刺并发症和气腹相关并发症。

穿刺并发症常见的为穿刺孔感染和出血，当然还有一些远期的并发症如穿刺孔疝、穿刺孔肿瘤种植等。

根据我们的临床经验结合其它的文献资料，我们认为避免并发症的操作要点有：

1、穿刺前腹部贴敷皮巾。

2、进trocar时注意在镜头的观察下避开腹壁下的血管。我们选用免刀trocar，明显减少了穿刺孔出血的情况。

3、拔除trocar前先从trocar里放出腹腔内的CO2气体，防止肿瘤组织随气体喷出而导致切口种植。

4、缝合穿刺孔前再次观察此处有无出血和渗血，缝合时从腹膜层开始缝合，避免穿刺孔疝的发生率。

气腹相关并发症主要有皮下气肿和高碳酸血症。皮下气肿一般与穿刺层次不正确，腹压过高，穿刺孔切口较大致trocar周围漏气有关。

我们认为操作的要点有：

1、皮肤切口做得小，可以箍紧trocar，以免滑进滑出。

2、镜头观察明确trocar进入腹腔后再建立气腹，保证腹膜紧密地包绕在trocar周围而不进入皮下。如有特殊需要得直视下进腹，则不要打开最里层的腹膜，让trocar直接去突破进入，可以使腹膜与trocar周围包绕紧密。

3、气腹压力维持在10mmHg，可以减小CO2腹腔-血液间的压力梯度。

4、小范围的气肿可暂不处理，予密切观察，但若导致高碳酸血症并影响生命体征的平稳则应及时中转开腹。

　二、腹腔镜下胃切除相关并发症

腹腔镜下胃切除相关并发症主要有腹腔内出血、脏器损伤、十二指肠残端漏和吻合口并发症等。

术中出血是腹腔镜手术常见并发症之一，尤其是大血管损伤引起的出血是导致中转开腹及其他损伤的重要因素，文献报道其发生率在2-3。术中出血如不及时处理会导致失血性休克而危及生命，其常见的原因为：解剖层次错误，超声刀使用技术不当，血管夹闭不全等。术后出血是导致术后二次手术的重要原因之一，文献报道其发生率在1-4。

我们认为术中操作要点有：

1、熟悉解剖，仔细寻找正确解剖间隙，以特定脏器、组织为参照物，使得手术在正确的层面进行；

2、固定的手术顺序区域性的操作。始终以胰腺作为定位标志，按从右至左，从下至上的顺序分区域操作，能保证手术的正确和高效；

3、需掌握超声刀的使用技术，离断过程需有耐心不要牵扯，不要大块钳夹组织，在使用超声刀裸化血管尤其是静脉时，尽量以非功能刀头靠近血管，以免引起热损伤；

4、上血管夹时在镜头直视下确认血管完全夹闭后再离断血管，有夹闭不全时宁愿再次上夹；

5、关腹前反复冲洗止血；

6、术中如发生血管损伤而出血时应首先保持冷静。如出血量小可先吸净术野的血迹，找到出血部位后先用小纱布压迫，再用超声刀、电凝或钛夹等方法止血。如出血量大、腔镜下无法控制，应及时中转开腹，切忌腔镜下盲目钳夹或灼烧，容易引起周围脏器组织的更大损伤。

横结肠系膜损伤多见于对腔镜下胃网膜和横结肠系膜间的层次不够熟悉。特别在开展早期缺乏经验时更易发生。我们认为在分离网系膜与横结肠系膜间隙的过程中，及时显露出胰腺至关重要，可以辨清层次。同时在游离胃网膜和横结肠系膜前叶的过程中做到从左至右、由线及面：先从横结肠左侧从下而上地在线性区域内打开胃网膜，当看到胰腺时就可以放心地向右侧扩展至面，这样即使分破横结肠系膜也不会破坏血供，导致需行部分肠断切除。

十二指肠残端漏是毕Ⅱ式重建术后严重的并发症之一，据文献报道其在腔镜下的发生率达4.2。在腹腔镜胃手术中使用超声刀游离十二指肠，如不注意容易导致功能面灼伤肠壁而引起十二指肠残端漏。此外残端关闭不全，输人襻梗阻，十二指肠残端血供不良等也是常见的原因。

为减少此并发症的发生，我们的操作经验是：

1、术中避免超声刀或电钩灼伤十二指肠壁，若有损伤及时修补再关闭；

2、不要勉强闭合十二指肠残端，可完全游离十二指肠球部后以切割缝合器一次性关闭，必要时再次可吸收线缝合；

3、大多情况下45mm的切割吻合器足够关闭十二指肠残端。有时经主操作孔置入的切割吻合器会与十二指肠存在一定的角度，此时可改用60mm切割吻合器或从助手操作孔置入切割吻合器。

腹腔镜胃手术的吻合口并发症包括吻合口漏、吻合口出血和吻合口狭窄，据文献报道发生率在1.7-4。吻合口并发症大多由于吻合器的使用不当造成的，其他如急性梗阻引起吻合口胀裂，黏膜撕裂，结扎线脱开，吻合口周围炎性渗出，贫血，低蛋白血症等也是引起吻合口并发症的原因。

术中操作要点有：

1、在使用吻合器吻合前切除待吻合两断端周围多余组织，避免夹入吻合器致吻合不全。但同时需注意保护两侧断端的营养血管以免影响吻合口血供；

2、完成吻合后，检查吻合器中两端切除组织是否完整，若对吻合不满意，再以可吸收线缝合加固。但需避免在加固过程中针距过密，缝合过多，导致术后出现吻合口狭窄；

3、吻合后确保吻合口无张力存在。如行毕Ⅰ式重建会导致存在张力时，可选择Roux-en-Y重建，即能保证切除足够的胃，又能保证吻合口没有张力；

4、手术结束前常规冲洗胃管，以便及时发现吻合口出血。

腹腔镜胃手术操作难度大，解剖层次复杂。相比其它的腹腔镜手术，腹腔镜胃切除术的成长曲线更长，也更为艰辛。

实践证实，下列情况有助于顺利跨越学习曲线：

1、熟练掌握胃周的解剖和层次，主刀和助手需有一定的开腹的胃手术经验，特别是要有立体解剖概念，要适应与开腹手术不同的解剖视角；

2、有一定的腹腔镜手术经验，习惯腹腔镜下的操作，最好有一定的腹腔镜结直肠手术的经验。熟炼掌握超声刀的运用；

3、手术组要相对固定，包括扶镜手和洗手、巡回护士，这样才能做到配合默契，从而提高手术效率；

4、重视手术组成员的培养，提高每个人的操作技巧。腹腔镜胃手术的完成需依靠团队的力量，不仅对术者，而且对助手以及扶镜手都有较高的要求。助手可以帮助显露、对抗牵拉；持镜手要与术者有默契配合，有预见性，能根据手术需要进行远近景及纵深旋转镜头的变化，保持良好的术野。才能保证手术得以顺利实施；

5、反复研习国内外先行者的手术录像，吸取百家之长。尽量避免并发症的发生，以免开局不利影响信心。另外，除手术的数量外，手术的频率也是影响腹腔镜胃手术熟练程度的重要因素。只有达到一定的手术数量和适度的手术频度时，技术上自然会产生一个质的飞跃。