微创关节置换——创伤更少,恢复更快
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发布时间：2024-10-06 12:48
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时间：2024-10-28 17:42
自从上世纪70年代早期以来，人工全膝关节置换术已经发展成为重建膝关节功能的重要方法。微创人工全膝关节置换术（Minimally Invasive Surgery Total Knee Arthroplasty, MIS TKA）的手术切口小于5 英寸, 是一种全新的全膝关节置换的术式。我们采用微创小切口行膝关节单髁置换取得了成功。当前，采用微创技术行膝关节单髁置换已经成为普遍流行的手术方法，而且，文献报道其短期临床效果至少不差于传统标准的膝关节单髁置换术的效果。随着微创膝关节单髁置换术的成功，我们开始探索采用微创技术行人工全膝关节置换术。利用胫骨髓腔外定位导向杆，在侧面从股骨开始截骨的微创技术，成功完成了人工全膝关节置换术。在此基础上，又研制开发出了一套新型的基于微创技术的人工全膝关节置换术的手术器械，极大地方便了在微创技术下完成TKA。借鉴膝关节镜的技术，悬垂小腿，利用重力加大膝关节间隙，完成MIS TKA。随着MIS TKA 专用手术器械的开发与发展，计算机辅助定位技术的应用手术者操作技术的标准化，使MIS TKA 技术日臻成熟，代表了在这一领域里的最新技术。
1、MIS TKA 的优势
微创技术并不是仅仅基于手术切口的大小和美容学的结果，而是对所牵涉关节的解剖结构的最小的侵害。 MIS TKA的操作没有侵及膝关节的伸直装置，也没有波及髌上囊。如果进行微创技术操作切开关节囊时，侵及伸膝装置、髌上囊和使用*性切口外翻髌骨，都不是真正意义的微创技术。接受TKA的患者主要关心的是术后的膝痛和恢复关节功能所需要的时间，以及关节的远期功能。传统TKA 可以缓解膝痛症状，但是对一些患者恢复到日常生活的活动却是一个挑战，往往需要很长的时间用于术后恢复，MIS TKA作为一种新技术，虽然不同的手术者操作方法和手术器械有差异，而且术后的疗效随访及评价也都是短期和少量的，但是，MIS TKA与传统TKA 相比较，具有其独特的优势： ① 手术剥离创伤范围小，对重要的伸膝关节装置的解剖学结构作最小的创伤侵袭，术后膝关节更稳定，关节功能恢复得更好。②皮肤切口瘢痕最小化，满足患者美容学的要求。③减少术中和术后的失血。④ 疼痛程度降低。⑤膝关节可以早期功能活动。⑥缩短住院时间，降低医疗费用。⑦ 早期疗效比较明显的，手术后遗症较少的优点。
2、MIS TKA 的适应证
MIS TKA的手术适应证主要对象是初次的膝关节置换的患者。具体要求包括患者膝关节具有110°以上的关节活动范围（10°以内的膝关节屈曲畸形，125°以上的屈曲度）， 10°以内的膝关节内翻畸形和15°以内的膝关节外翻畸形。对合并有骨量减少及炎症性骨关节炎的患者，微创手术是禁忌症。对于过于肥胖的病人（体重超过180磅）尽可能避免行MIS TKA，这不但仅仅是有关体重的问题，而且也存在膝关节周径过大的问题。对于年龄过大或者有重要脏器有问题的患者，由于微创手术时间较长，不提倡采用MIS TKA。
3、MIS TKA 的手术技术
术前的准备都要求更加完善。除了常规的X线片检查，必要时行膝关节CT三维重建，了解清楚膝关节、股骨及胫骨的状况，进而制定最佳的手术方案。不同的学者行MIS TKA所采用的手术入路和具体操作方法略有不同，目前手术入路可以分为膝关节内侧入路和外侧入路。由于传统的TKA的手术入路大多数都是采用膝关节内侧入路，因此MIS TKA也是从膝关节内侧入路开始起步和发展的，包括手术操作技巧及手术器械等等，都是围绕这一入路设计的。因此，只有当术者对膝关节内侧入路熟练掌握和获得深刻心得体会后，才可以尝试使用膝关节外侧入路进行MIS TKA.
手术方法
借鉴膝关节镜手术时的体位，将患肢放在下肢支持架上，悬垂小腿，利用重力加大膝关节间隙，使术者容易观察关节后部的软组织，从而进行软组织平衡比较容易的优点。
使用支持架，在患膝后方垫圆形的支撑棒，保持髋关节屈曲20-30°，膝关节屈曲90-100°的体位。采用经股内侧肌入路，作膝前偏内侧的长约6-12cm的皮肤切口。切断股内侧斜肌约2cm，切开关节囊，暴露关节腔。先行胫骨截骨，再行股骨截骨。膝关节可以屈曲和伸直活动的状态下进行截骨，截骨相对方便。将膝关节的股骨假体放入后，再放入胫骨侧的假体，调整旋转对线。在此位置准备胫骨平台，以便固定胫骨假体。使用模块保持关节间隙，进行软组织平衡操作，使膝关节两侧对称。接下来行髌骨关节面截骨、固定髌骨假体。其余的操作同传统TKA相类似。
MIS TKA的术后康复措施
MIS TKA术后的康复措施是让患者术后2小时可以活动。 为了便于患者活动，没有必要行膝关节制动措施。血浆引流管可以在术后第2天拔掉，应用抗生素预防感染，采用预防深静脉血栓措施等，均与传统TKA的术后措施一样。
MIS TKA的治疗效果
MIS TKA可以获得良好的早期效果。（1）手术失血量减少。报道的58例MIS TKA中，平均手术用时是110分钟；平均失血量是200CC，其失血量是传统TKA手术操作的一半。 （2）术后膝关节疼痛指数降低，对止痛药的依赖也明显低。（2）早期膝关节功能恢复。MIS TKA 组的膝关节功能的恢复明显快于传统的TKA；术后三个月, MIS TKA组膝关节可屈至平均116°，而传统的TKA则只可屈至平均97°；术后一年时MIS TKA的关节活动度已达125°（110°～135°），而传统组则为116°（95°～130°）。
展望
虽然目前对采用MIS TKA的远期结果的判断还是为时过早，但是早期的明显疗效，特别是具有手术创伤较小，可以早期活动，手术后遗症较少等优势，使这一技术得到了发展的动力。MIS TKA 特点体现在手术切口的美学化、解剖结构损伤最小化和全新的操作技术。手术切口的变小，要求了改变手术入路和手术操作器械的专门化。全新的操作技术又要求开发合适的膝关节假体和发展计算机辅助技术，从而改变膝关节置换的传统模式。实施MIS TKA，应该恰当地选择手术适应症，术前行膝关节CT扫描判断清楚膝关节、股骨及胫骨的状况；术中操作轻柔，减少对软组织的损伤，彻底清除边缘多余的骨水泥，尽可能地减少手术合并症。手术操作者需要接受必要的专门手术技能的训练，以达到非常熟练地实施MIS TKA的操作。
随着MIS TKA手术器械的开发与发展、手术操作的标准化，而且，计算机技术为基础的导航系统的辅助，手术技术在MIS TKA的发展应用，使MIS TKA操作更加精确，对关节结构和周围软组织的损伤更加微小化，达到没有早期临床失败和并发症的目的。经过标准化的发展，最终使MIS TKA成为未来主流手术方向。
