咳嗽如何辨治
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发布时间：2024-10-06 12:19
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时间：2024-10-06 13:17
咳嗽为一常见症状，可见于多种疾病。前人治咳嗽首辨外感内伤，次以寒热虚实辨治。笔者经多年临床观察体会到，咳嗽的外感内伤大多难以截然划分，往往互相影响或互为因果，所以从外感内伤辨治似有漫无边际之感。而从痰入手辨治咳嗽，首辨有痰无痰，有痰者再辨寒痰、热痰，无痰者再辨肺燥、阴虚则可以提纲挈领、执简驭繁。今将粗浅体会介绍如下。
寒痰
本证多见于慢支反复发作者。主要表现为咳嗽反复发作，痰或多或少，色白或带灰色，或伴有胸闷、呕恶、脘腹痞满，舌淡红，苔白腻，脉濡滑。治以燥湿化痰温肺化饮，以小青龙汤或麻杏二三汤(焦树德经验方)化裁。伴鼻塞流涕等表证者，酌加解表药；伴气短汗出者，酌加益气药。此非热证，如以抗菌消炎为指导思想而重用清热解毒药，则收效不佳。驱除邪气的方法有多种，重在辨证，只要辨证准确，又焉知麻黄附子不能抗菌！邪去病自愈。前人有以宣肺法治水肿者，以宣肺促利尿，曰提壶揭盖。笔者借鉴此法，治咳时常用猪苓、茯苓以利尿促宣肺，取得了较好的疗效。
典型病例：某女，54岁，咳嗽咯痰半月而就诊。素患“慢支”，形体肥胖，此次发病由外感引起，经用多种抗生素无效。症见咳嗽，咯白痰，量多，胸闷气短，脘腹胀闷，食欲不振，大小便正常，舌淡红稍暗，苔白腻，脉滑。处方：炙麻黄、杏仁、陈皮、茯苓、半夏、紫苏子、炒莱菔子、猪苓、桃仁、苏梗、紫菀各lOg，白芥子6g。服5剂后，症状大减，痰已较少，减麻黄为6g，去白芥子，加白XlOg，再服5剂，症状全部消除。
热痰
本证多见于慢支并发肺部感染或急性肺炎、支气管炎者。主要表现为咳嗽气粗，痰多色黄且粘，或伴咽喉肿痛，胸闷胸痛，或身热面赤，舌红苔黄腻，脉滑数。治以清肺化痰止咳，以千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤化裁，并辅以利尿药。因属热证，故改用竹叶、车前草，并酌加清热解毒药，但不宜过多，应以化痰为主。发热者加地骨皮、牡丹皮。
典型病例：某男，31岁，咳嗽咯痰5天。因淋雨后出现发热恶寒，自服复方大青叶片及速效感冒胶囊后表证已去而咳嗽不止，咯黄痰，量中等，伴胸闷胸痛，咽干咽痛，舌边尖红，苔黄腻，脉滑。听诊双肺呼吸音粗糙，胸透示：双肺纹理增粗。处方：芦根、生薏苡仁、冬瓜仁、瓜萎各 15g，桃仁、杏仁、葶苈子、浙贝母、车前草、黄芩各lOg，竹叶6g，蒲公英30g。服3剂后，症状明显减轻，去冬瓜仁、浙贝母，加赤芍15g，再服3剂后症状全部消除。
肺燥
本证多见于秋季外感者，多为秋燥伤肺所致。主要表现为干咳无痰，咽喉干痒，口鼻干燥，舌淡红少津，苔薄或白或黄，脉小数。治以清肺润燥止咳，桑杏汤合生脉散化裁。治疗此证应注意轻宣肺卫，清热忌用苦药，润燥要防滋腻，用药量不宜太重。
典型病例：某女，33岁，咳嗽3天而就诊。症见干咳无痰，伴鼻咽干燥、口干，不发热，饮食二便正常，舌淡红，苔簿白少津，脉细小数。处方：桑叶、川贝母、淡豆鼓、栀子各6g，杏仁、沙参、麦冬、五味子、蝉蜕各10g，太子参 15g，梨皮1个。上方服3剂后，诸症明显减轻，续服2剂后，症状基本消失，嘱每日食梨二三个以善后。
阴虚
本证多见于素患慢支而素体阴虚者。主要表现为干咳无痰或有少量粘痰，口咽干燥，乏力，或有汗出、低热，舌红少苔少津，脉细。治以养阴润肺止咳，以清燥救肺汤或薛雪润肺方(北沙参、玉竹、茯神、石斛、甜杏仁、生扁豆)化裁。遵久病入络之说，养血润肺、活血通络之品均可酌情加入。
典型病例：某男，64岁，干咳无痰10余天而就诊。素患 “慢支”，入冬即发，症见干咳无痰，咽喉干痒，乏力，汗出，胸闷，夜不能寐，纳少，便干，舌暗红，少苔少津，脉细小数。处方：沙参、玉竹、太子参、赤芍各15g，茯苓、石斛、杏仁、桃仁、白扁豆、麦冬、五味子、玄参、蝉蜕各l0g。服5剂后症状明显减轻，大便通，去蝉蜕、玄参，加生熟地黄各15g、山萸肉l0g，再服5剂，症状基本消除。嘱平素谨慎起居，避免外感，并每日食梨一二个，另服六味地黄丸，每日2丸，以助正气，预防复发。
体会
《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”人们大多把这句经文的意思理解为除肺以外，其它脏腑功能失调也可导致咳嗽，这固然不错，但换一个角度看，这句经文分明又在提醒我们，咳嗽不限于肺却又不离乎肺，重点仍然在肺。正如张景岳所说：“咳证虽多，无非肺病。”咳嗽一症，不论外感内伤，都是肺系受病肺气上逆所致。而肺气壅塞，不能通调水道输布津液则易生痰浊，且痰浊又可阻滞气机而加重咳嗽。所以从痰辨治咳嗽往往可以提纲挈领。凡有痰者必先化痰，痰去则气机通畅而咳嗽止。临床常见的失误是，该化痰者不化痰，当润肺时反用燥，辨证欠精细，组方不巧妙。此外，化痰与养阴药一般不宜并用，只对少数痰少而粘的患者，在化痰药中加入一二味养阴药如百合、沙参之类，以使痰液稀化，易于排出。而干咳无痰者，则要甘寒养阴润肺，大忌燥性药。养阴润肺也要防滋腻碍胃。另外，桃仁、赤芍等活血通络药可以改善肺部气血运行，有利于驱邪外出，因此不论有痰无痰均可应用。除以上分型施治外，还应注意调护，服药期间要忌食辛辣等刺激性食物。
