尿血问题真不少:镜下血尿和尿潜血
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发布时间：2024-10-06 02:17
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时间：2024-10-21 11:21
有一种血尿是肉眼不能分辨的，称为镜下血尿，而且在门诊还经常见到一种称为尿潜血或尿隐血的称谓。
镜下血尿
镜下血尿虽然肉眼看不到，却不一定没有问题。首先要了解是症状性的还是无症状性的。
有症状性镜下血尿：一般会有潜在问题；症状多不典型，如发热、乏力；症状往往是诊断导向性的，如腹痛(结石)、浮肿(肾病)、少尿(急性肾炎)。
无症状性镜下血尿：很少合并明显肾脏疾病，常为一过性的;简单做一下除外性检查，不必过于复杂的检查，密切地随访观察却有必要。镜下血尿在肾病中不少见。
病人的家族病史对于分层分析镜下血尿病人很重要：是否家族性血尿或肾病损害病史?是否家族性听力或视力异常病史?注意是否合并蛋白尿，即使没有任何其他症状，镜下血尿合并蛋白尿要引起对肾小球的关注。
导致镜下血尿的可能原因：
张弋医生习惯把血尿分为外科性和内科性，所谓外科性血尿主要是发生在尿路的病变，比如肾结石、感染、肿瘤、先天畸形等因素。内科性血尿则发生在肾脏实质内部，即肾单位中的肾小球。镜下血尿在外科性疾病中少，而内科性因素更多，比如高强度锻炼(可能是与运动外伤或红细胞破裂)、药物(阿司匹林、青霉素、肝素等，可导致血尿)、尿路感染(感染发生可以引发尿路炎症，粘膜充血或出血，而且还可能有发热、腰痛等)、遗传疾病(如多囊肾、镰刀形贫血和阿伯特综合征 - Alport：肾小球肾炎、肾衰、听力丧失等)、急慢性肾小球肾炎等。
镜下血尿治疗
与外科性血尿同样，治疗内科性血尿也要针对病因。如果是过度锻炼，休息而无需特殊治疗，血尿一般几天就好;如果是尿路感染，选择抗生素治疗;如果是药物原因，病人需要马上停用。注意：如果发生血尿，尽力找到血尿原因并及早治疗是关键。
一项镜下血尿的研究
对于老年朋友，近期明显肉眼血尿是尿路肿瘤的强烈提示。无痛肉眼血尿+大于50岁，尿路恶性肿瘤可能性为16.3。无痛血尿其他高危因素为男性、吸烟等。
现行美国医疗组织的建议：尿内红细胞每高倍视野大于3个、年龄大于35岁的人都应该启动包括膀胱镜、CT等全面检查以除外恶性肿瘤可能。这里对于血尿和年龄的定义非常宽泛!当然纳入更大范围可以避免漏诊，但囊括侵入性检查利弊如何权衡呢?
其实，镜下血尿是个非常不可靠的预测指标，总体成年人群中并不少见，但尿路恶性肿瘤中并不多见。近期发现(2013年)在两年内镜下血尿病人尿路肿瘤的发生率为0.43，泌尿专业机构诊断指南对于确认这些潜在病人还不满意。因此，为了寻找其他更加可靠的标准，研究者应用美国“KaiserPermanentes”全面电子健康数据库对镜下血尿病人进行分析。“基于研究，小于50岁、没有肉眼血尿病史的成年人发生尿路恶性肿瘤的几率几乎为零。50岁以下具有镜下血尿、但没有肉眼血尿的病人启动全面检查没有明显临床获益，因此应该避免射线辐和侵入性内镜的检查。”
我国已经开启大数据时代，数据环境下计算的决策倾向呼之欲出。几乎所有医院都应用电子病历记录病人数据，健康体检和保险机构也早就使用电子健康档案。一旦数据系统的边界打开，操作或运算系统会根据病人症状自动决策辅助，如镜下血尿。如果现行的医学建议不做修改，很多病人要接受全面的、包括侵入性的检查。不过，医学建议也是基于很多证据得出的，上面研究的科学性还有待进一步验证，因此在病人看医生的过程中会出现不同选择也是正常的。
尿潜血
有人称为尿隐血，也有人叫它为隐匿性血尿，在正规的尿常规检查中以OB(occult blood)或BLO为代表。在门诊，这样的病人遇到了不少这样的病人，往往是体检尿常规报告OB+~++，然后由体检机构建议来复诊的。
既然谈到血，是分为完整的红细胞(红血球)和红细胞成分(血红蛋白及其产物等)。在尿液试纸检验时都以OB阳性显示，从+~++++，+号越多代表情况越重。在尿试纸检验阳性后，正规实验室一般会再进行显微镜检查，看看是不是有红细胞，而且还要观察红细胞的形态。这些对于诊断非常有帮助。可是目前大多数的医院或体检机构以仪器来替代手工检验，因此在化验报告时缺少镜检结果，对于临床医生判断有一定的难度。
OB阳性在健康体检人群中并不少见(2.8-16)，比蛋白尿阳性率要高2-3倍。女性更多见，可能是由于感染几率高或月经血液污染尿液造成。具有系统性疾病的人群OB阳性也较高，如高血压、糖尿病、痛风、自体免疫性疾病等。肾脏皮质病变(肾小球肾炎、肾病、肾细胞癌等)和尿路系统疾病(结石、感染、前列腺肥大、尿路上皮肿瘤等)也都是OB阳性的贡献者，有时直接构成肉眼血尿。另一类可以引起OB阳性的问题是血细胞或肌肉细胞内成分进入尿液引起的。
竞技运动员高强度的训练可以使血细胞挤入肾单位的滤过膜，发生破损而进入尿液，甚至有时红细胞也会漏过去。
一些临床急症发生急性溶血或肌肉溶解，大量红细胞或肌细胞破裂后通过肾脏排出，可以导致包括急性肾衰等的严重情况。还有肿瘤放化疗后，血液系统受到影响也可以导致OB阳性，甚至血尿。
不过，大多数的尿潜血阳性是没有临床意义的。但不容忽视的，在被告知OB阳性的人中，许多还是非常担心的，适当的复检和超声等检查以及心理疏导是有必要的。在健康人群体检中发现的单纯OB+绝大多数经过肾脏内科或泌尿外科检查没有病变。不过，具有高危因素的人群，如年龄大于40-50岁、具有系统性疾病、反复性、吸烟等，即使没有发现问题也建议3-6个月为周期复查。
