老年性精神病鉴别诊断
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发布时间：2024-10-08 11:44
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时间：2024-10-26 18:53
不同的医生在检查同一个患者时可能会出现不同甚至相反的观点。因此，收集到临床资料后，医生需要对所有感性资料进行系统的综合分析与推理，建立正确的诊断。而资料的分析主要是依据疾病的症状、病因、病程预后、发病的背景资料、病前人格、家族史以及躯体和实验室检查等方面的资料进行全面的综合分析，而其中又以症状分析最为重要。
一、症状分析与诊断(一)精神症状梯级的概念由各种精神疾病的症状群组成的一个由重度到轻度的症状阶梯(hierarchy)，可反映大脑功能障碍的不同程度和损伤范围，提供诊断某类精神障碍的指向性，排列如下。(1)脑器质性精神病综合征：①痴呆综合征;②遗忘综合征;③人格改变综合征。(2)精神分裂综合征(思维障碍综合征)：①思维解体综合征(青春型综合征);②系统妄想综合征(妄想型综合征)。(3)情感障碍综合征。(4)神经症综合征。
依据精神症状梯级的概念形成与次序排列，经历了一个多世纪许多精神病学家的努力，虽然症状梯级的数目、名称与顺序略有不同，但总体概念基本一致。症状梯级的观点在很多国内外精神病学教科书及电脑诊断的程序设计中应用，因此这个观点很有必要在诊断精神疾病的症状分析中加以应用。
由于精神症状是大脑的病理产物，不同的精神症状就很可能反映出大脑不同广度与不同程度的病理生理改变。大脑功能损害的范围大、程度重时产生的症状较大脑功能损害的范围小、程度轻时产生的症状等级要高，越是等级高的症状其特异性越好，越是等级低的症状越具有普遍性，其独特性和特异性越差。例如，痴呆综合征、遗忘综合征和明显的人格改变，反映大脑有比较广泛而严重的功能障碍，因此依据这些症状就可以诊断脑器质性综合征，即使患者同时还有明显的功能性精神疾病症状与神经症症状，也只诊断脑器质性综合征。痴呆综合征反映大脑的记忆、理解、判断、计算功能的严重受损，而遗忘综合征只显示大脑的记忆功能严重受损，因此痴呆综合征反映的大脑功能损害比遗忘综合征更为严重;而人格改变综合征主要表现为社会适应能力的显着下降，情绪与行为反应的内抑制能力削弱与冲动性增强，故它所反映的大脑功能的损害程度比前两者要轻。
妄想是在大脑病理基础上产生的，它的出现不是智能的障碍而是思维的障碍。患者对妄想内容坚信不移，不能接受客观事实的检验，患者的思维不能正确地指导患者的行为，此时患者还保留一部分正常思维。若为系统性妄想，此时思维尚保持整合功能，部分保持逻辑思维能力，只是前提与结论都是错误的，对患者的社会功能与日常生活能力只造成部分损害。思维障碍进一步发展成更为严重的阶段就会出现思维结构障碍，出现破裂性思维与语无伦次，妄想也毫无系统性而变得支离破碎，与此同时可出现行为的紊乱，患者的社会功能和日常生活能力严重受损。思维障碍作为一个复杂的症状群，反映了大脑中等程度的损害，其较轻的一端是以系统的妄想、思维保持整合功能，日常生活及社会功能部分损害为特征，以偏执性精神病为临床表现模型;而较重的一端是以思维结构解体、妄想支离破碎、行为的紊乱及社会功能与日常生活明显受损为特征，以精神分裂症为临床表现模型。如不考虑预后，只用社会功能与日常生活能力评估大脑功能受损的指标，则精神分裂症的单纯型与妄想型反映当时大脑功能损害较轻，而青春型与紧张型反映当时大脑功能损害较重。
情感障碍症状群是指患者在较长一段时间(数周至数月)持续出现的心境不良(如抑郁、焦虑、恐惧或情感高涨)。抑郁时可伴有思维迟缓、动作行为减少、各种躯体不适，情感高涨时可伴有思维联想加快、动作行为增多，但两者都无明显的思维结构或思维内容障碍，亦无持久的人格改变、记忆缺损或智能障碍。患者与环境尚能保持较好的接触，自知力良好或部分受损，多为间歇性发作，多数能完全缓解，此时反映了大脑功能的轻度障碍。但当心境障碍出现妄想时，自知力可能受损，社会功能损害程度也较重。
神经症症状群包括神经衰弱症状、疑病症状、强迫症状、焦虑抑郁症状等，很少出现思维结构和思维内容方面的障碍，通常具有可逆性，多见于各种精神疾病中，特别是在起病初期和恢复期。在内外科慢性疾病中，传染科及外科疾病恢复期神经症症状也很常见。这就说明在这些疾病之中，大脑功能也受到了轻微的影响，若与心境障碍症状群相比，则又是轻度中偏轻的一端。
在应用症状梯级进行精神疾病诊断的症状分析时，要注意这个症状梯级并不全面，每个患者的起病形式并不相同，有的患者的精神症状是由轻到重，而有的患者的精神症状是由重到轻发展的，并不都是按症状梯级循序渐进的。例如，急性起病有意识障碍的患者，意识障碍可能会掩盖其智能、记忆、人格损害、思维障碍和情感障碍等症状，在意识清晰之后这些症状才作为一过性症状或残留症状显现出来。在这种情况下进行精神疾病的诊断时要注意进行仔细的观察和详细的分析。有的患者还可能同时出现两个或更多梯级的症状，诊断时采用“就高不就低”的原则。如一个患者同时具有痴呆和分裂症症状，那么只诊断器质性痴呆而忽略掉分裂症症状的诊断意义;如同时存在重症抑郁和强迫或疑病等神经症症状，则只诊断抑郁症而忽略掉强迫或疑病症状的诊断意义。这里要强调的是分裂症症状与情感性症状属于不同的层次，一个患者同时出现两种疾病的症状时，精神分裂症的诊断应优先于心境障碍的诊断，而不是相反，只有在两种疾病的症状均很丰富，且不相上下时，才可以使用分裂情感性精神病诊断。不同层次疾病症状在一个病例中可以同时出现，如在一个慢性酒精中毒性精神病患者中，人格改变、遗忘和痴呆症状群可能同时存在，在早期可能以人格改变最为突出，渐渐以幻觉、妄想等精神病性症状为最突出的症状，而在晚期却以痴呆症状突出，掩盖了人格改变和精神病性症状，在这种情况下应该根据每个时期最为突出的症状去诊断。
(二)具体症状的分析精神疾病的症状并没有独特性，即没有某一特定的精神症状只在某种精神病中出现，而不出现于任何其他的精神病中。如施奈德提出的首级症状群，最初认为只见于精神分裂症，后来发现在癫痫性精神障碍甚至心境障碍中也存在;又如柯萨可夫遗忘综合征，开始以为只见于慢性酒精中毒性精神病，后来发现在其他几种器质性脑病中也可以见到。相同的病因在不同的个体或在同一个体的不同功能状况下可引起不同的症状，而相同的症状又可由不同的病因引起，情况往往很复杂，难以掌握。因此在分析某一具体病例的症状时，要全面掌握精神症状的特点，要搞清楚是哪一个心理过程发生了障碍，同时要结合患者的发病背景和病程演变规律进行诊断。精神疾病没有可以确定诊断的独特性症状，但有些症状却具有相对的独特性。历代精神医学工作者经过细致的观察和研究总结发现，不同的疾病有其较常规的表现形式，某些症状比较常见于某些疾病，而罕见于另外一些疾病，某些症状在不同的情况下有不同的诊断意义，了解这些有助于缩小鉴别诊断的疾病范围。以下对一些常见症状的临床意义进行分析。
1.幻觉。幻觉是一种虚幻的知觉，也是最常见的精神症状之一。一旦出现了幻觉就要根据其来源、性质、内容、持续时间、幻觉出现时有无意识障碍及幻觉对患者精神活动和行为的影响等方面进行系统的分析和推理。很多精神疾病中可以出现幻觉，一般来讲，在意识清晰的情况下出现的较频繁的幻觉，多见于精神分裂症，而在意识障碍的情况下出现的幻觉多见于器质性精神疾病。
幻听是一种最常见的幻觉，可见于功能性或器质性疾病中，在意识清晰时出现典型的幻听尤其是评论性幻听是诊断精神分裂症的重要征象。施奈德把思维化声、评论性幻听、争论性幻听称为精神分裂症的特征性的症状。一般持续时间较长、较为典型、数量较多的幻听常见于精神分裂症。在心境障碍和反应性精神病中也可出现幻听，但多较短暂及持续的时间较短。有的躯体疾病如尿毒症、糖尿病及酒精中毒也可出现持续时间很长的幻听，但这些疾病一般还同时具有体格检查或实验室检查方面的异常。
幻视也是一种较常见的幻觉，在意识障碍时出现，一般见于器质性精神病，且多为一些生动的画面，如急性严重传染病的患者可出现一些生动鲜明的惊险场面;慢性酒精中毒的患者常出现一些动物的幻视，如蚂蚁、蛇等;颞叶癫痫患者可出现要素性幻视，顶枕部位的病灶可出现景象性幻视。精神分裂症患者出现幻视也不罕见，但多为一过性症状。幻嗅是颞叶癫痫最常见的一种症状，也可见于精神分裂症患者。幻触多见于精神分裂症，也可见于脑器质性精神病。内脏幻觉多见于精神分裂症与抑郁症，常同时伴有疑病妄想或虚无妄想。
2.思维障碍。思维松弛或思维散漫、思维破裂、思维中断，思维逻辑的障碍如病理性象征性思维、语词新作，强制性思维，思维被控制、被夺走、被广播等是精神分裂症的重要征象。躯体疾病所致的精神障碍也可出现思维方面的障碍，但多在意识不清晰的情况下出现。思维奔逸、联想加速常见于躁狂发作，思维奔逸和情感高涨、意志活动增强构成了躁狂发作的“三高”症状。思维迟缓常见于抑郁症患者。思维贫乏往往与情感淡漠、意志缺乏相伴随出现，构成以阴性症状为主的精神分裂症的三项基本症状，思维贫乏也可见于痴呆状态。在意识清晰的情况下出现的原发性、内容离奇、逻辑荒谬、突然发生的妄想常是精神分裂症较为特征性的症状;而逻辑严密、系统性强、有一定现实基础的妄想是偏执性精神病的特征。妄想阵发以持续短暂、发生突然、消失突然的一个或多个妄想且间歇期正常为特征。妄想内容是片断的且变化不定，前后复述不一致多为器质性精神病的妄想特征。
3.情感障碍。情感活动在不同的精神疾病中具有一些特征性的改变。情感高涨是躁狂发作的主要症状，也可见于服用某些精神活性物质之后，而情感欣快、病理性激情和强制性哭笑常是器质性精神病较为特征性的症状。情感低落是抑郁症的典型表现。而情感淡漠或平淡，情感不协调(情感体验与外界环境、内心活动与脸部表情的不协调)，情感体验不能被外人理解，不能与他人进行情感交流，无故自笑，以及情感倒错是精神分裂症较为独特的症状。情感淡漠也可见于额叶肿瘤的早期。焦虑症状群可见于多种精神病，在症状梯级中它是一个低等级的症状群，没有特异性。但患者出现突出的焦虑而无其他躯体异常和精神病性症状则应该首先考虑焦虑性神经症的诊断。
4.意志行为障碍。重性精神病多有意志行为方面的障碍。在意识清晰的情况下出现的一些离奇古怪、装相作态、幼稚愚蠢、不可理喻的行为，突发的无目的性的攻击行为，意向倒错或矛盾意向多指向精神分裂症的诊断，但在癔症的分离性障碍中也经常见到。木僵是精神疾病中较常见的症状，可见于精神分裂症、抑郁症、反应性精神病、癔症和器质性精神病。若患者出现蜡样屈曲、空气枕头、面无表情，则多为精神分裂症的紧张型。抑郁性木僵患者的特征为面部表情和眼神流露出抑郁，对情绪性刺激有反应，意识清晰，在进入木僵前有明显的情绪抑郁。心因性木僵常发生在遭受强烈的精神刺激之后，病程短暂，恢复较快。器质性木僵常在意识不清的基础上产生，与躯体疾病的发展相一致，神经系统检查、实验室检查和其他辅助检查常有异常发现。
5.智能障碍。痴呆是一种全面的智能损害，可见于脑器质性精神病、反应性精神病和癔症。痴呆分为两种。一种是真性痴呆，是慢性脑器质性精神病的特征性症状，可由脑变性、代谢内分泌障碍、颅内感染、肿瘤、外伤、中毒、正常压力脑积水等多种原因引起，常同时出现遗忘综合征与人格改变，多无意识障碍。另一种是假性痴呆，多见于癔症，这类患者起病前多有明显的心因，起病急，行为幼稚，对医生的问题作出一些近似而荒谬的回答，与实际情况明显的不符。仔细分析，鉴别不难。真性痴呆还需要与抑郁症的假性痴呆相鉴别，抑郁症特别是老年性抑郁症，由于思维迟缓、行为反应迟钝、不能完成需要脑力的工作而易被误诊为痴呆。但抑郁症的假性痴呆起病一般较急，抑郁情绪体验比较深刻。
二、病程分析与诊断初次发病且病期短暂的患者，此时症状并未充分暴露，所表现出来的症状不足以反映疾病的本质特征，此时病程意义对精神疾病的诊断价值可能不大。但经过一段时间，随着病程的演变及精神症状的逐渐暴露，病程对诊断的意义也会逐渐显现，甚至成为除症状分析之外最为重要的诊断依据。如双相障碍的患者，初次发作并不能下“双相障碍”的诊断，只有通过病程的观察，若发现患者有典型的躁狂与抑郁交替出现时才能作出诊断。因此，持续病程和发作性病程，单次发作和反复多次发作，间歇期是否缓解，每次发作持续时间的长短，症状是相似还是多变，都是非常重要的鉴别诊断依据。
精神发育迟滞、人格障碍、慢性脑器质性精神障碍、大部分精神分裂症患者，倾向于持续性的自然病程。心境障碍大多以多次发作、完全缓解、历时数周或数月为特征。癔症和癫痫为发作性病程，但历时短暂，癔症发作常为数小时或数天，病程较长者少见。癫痫痉挛发作以分秒计，精神性发作也不超过一周。躯体疾病与中毒所致的精神障碍、急性应激障碍多为单次发作，病期很少超过三个月。周期性精神病以反复发作、完全缓解、症状雷同复写、病期不超过两周为特征。而癔症每次发作的症状不同，双相障碍则有典型的躁狂、抑郁交替出现的病程特点。诊断标准规定精神分裂症的病程为一个月，主要是借助于病期来排除某些易与之相混淆的疾病如癔症、癫痫、周期性精神病、妄想阵发、急性应激障碍、旅途性精神病、急性感染中毒性精神病等。
三、病因及其他背景资料与诊断精神疾病是由躯体、遗传及社会心理因素共同引起的，在器质性精神病中，病因的分析与确认极为重要，因为此类疾病治疗的关键在于对因治疗。对于一个具体的患者，一旦出现有可疑的躯体疾病的证据，就要有针对性地做一系列的体格检查和实验室检查，查明病因，分析躯体疾病与精神症状之间的关系，以便进行对因治疗。
在排除了器质性致病因素后，就要考虑是否有导致精神症状的社会心理因素。在住院患者中直接由于精神创伤造成的心因性精神障碍约占1%～3%，在对精神刺激确定为直接的或主要的致病因素前，要对患者的人格特征、价值观念及应付方式进行分析，因为这些因素与精神刺激因素存在密切的相关性时，才能考虑心因性精神障碍的诊断，否则就不能作出此病诊断。
除了精神因素外，某些躯体因素也可能成为发病的诱因，如过度疲劳、妊娠、分娩、手术、生活规律的紊乱等。它们能够削弱机体的免疫力，干扰机体内环境的稳定，诱发精神疾病，但它们不是引起精神障碍的主因，对精神疾病的症状、病程与预后不起决定性的作用。
病前性格特征在人格障碍的诊断中具有直接的、决定性的作用。病前性格与疾病症状特征之间有着密切的联系，虽然精神疾病与病前性格不只是量的转化而有质的差别，有些患者在病前甚至并无不良性格特征，但在临床上我们经常发现，病前性格较敏感、做事非常认真仔细、求全责备、犹豫不决、追求完美的患者易患强迫症，而很少会发作癔症;一个病前性格孤僻、喜独处、待人冷淡者易患精神分裂症，而很少见到发作心境障碍;自我中心、好出风头、富于表演、情感肤浅者易患癔症。在对病前性格进行分析时，要具体患者具体分析，采用横向与纵向相结合的分析方法，前后比较，发现差异，对诊断也就有价值了。
家族的精神病史对诊断有参考价值，显示不良遗传素质的存在。有精神疾病的患者，他的直系后代亲属患精神病、人格障碍、神经症的可能性较普通人群要高。
初次发病年龄的分析对精神疾病有诊断意义，因为每种精神疾病都有其多发年龄阶段。如痴呆的患者，若在老年才初次出现痴呆症状，应当首先考虑器质性精神病的可能，而精神发育迟滞发生于幼年;人格障碍与性心理障碍多发于青年且多在少年期就有迹象。精神分裂症、心境障碍、神经症及物质滥用多初发病于青壮年时期;癫痫多发于幼年;而偏执性精神病、慢性酒精中毒性精神病多在中老年发病。性别在精神疾病的鉴别诊断中也具有一定的意义。如男性的性心理障碍、冲动控制障碍、酒精与药物依赖所致精神障碍的发生要多于女性;心境障碍及癔症，女性多于男性;且女性独有经前期、绝经期、产褥期的精神障碍。另外对儿童患者母孕期健康状况、分娩时状况、幼年期病史与发育状况等资料的了解均能为鉴别诊断提供有价值的资料。
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