如何做好腹腔镜胆囊切除术
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发布时间：2024-10-07 23:07
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时间：2024-10-22 14:58
与传统的开腹胆囊切除术（open cholecystectomy, OC）相比，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）具有操作简单、创伤小、住院时间短、疤痕小、患者依从性好等优点。近年来，随着经验的积累、技术的提高和设备的升级，LC的安全性有了较大的提升，LC的并发症发生率和病死率已降至OC的水平；LC的适应证稳步扩展，传统的LC禁忌证，如急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、有上腹部手术史、肥胖等，正在被逐一突破。在一些专业的治疗中心，LC已成为绝大多数胆囊切除术的标准术式。
由于我国的医疗体制层级较多，水平发展不平衡，LC在我国广大县域医院甚至部分地市级医院开展得尚不普遍。其主要原因是医师对这一技术缺乏系统性的掌握，医患双方对其安全性信心不足，致使难以顺畅地由传统的开腹胆囊切除术向LC转变。提升基层医院LC的规范性和安全性，无疑是在我国全面推广LC的重要前提。本文从技术层面的十四个方面，就如何做好LC做一较为系统的介绍。
一、适应证和禁忌证的把握
的适应证主要包括有症状或无症状的胆囊结石、非结石性功能障碍的胆囊炎、病情进展倾向较为明显的胆囊隆起样病变、胆囊癌可疑者和胆囊管结石、狭窄等病变。对于初学者来讲，适应证应限于静息型胆囊结石的非肥胖患者，这类患者胆囊炎症轻，胆囊三角区域无明显粘连，术中容易分离和辨认结构，手术安全性高。这对于初学者积累经验和增强信心至关重要。
的禁忌证是一个相对的概念。医师团队的技术水平和经验不同，禁忌证应有相应的差别。在开展LC的初期，急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、肥胖、高龄、有上腹部手术史、妊娠等情况应列为禁忌证，随着经验的积累、技术的提升和自信心的增加，可逐步放宽适应证。
二、术前准备
主要包括医师方面、患者心理、麻醉（后述）、术前置胃管和尿管等方面的准备。医师方面，必须从思想上高度重视LC，彻底摒弃LC是小手术的观念；根据患者的情况组织在技术和经验方面胜任的手术团队；心理准备是要通过必要的科普知识教育，让患者认识到LC的必要性，减轻其对切除胆囊后饮食方面的顾虑。术前置胃管可避免术中胃和十二指肠胀气，有助于肝门部视野的显露。但麻醉去氮过程中，如果持续压迫胃部，可有效地预防胃和十二指肠胀气，这样，在技术条件保证的前提下，可免除胃管的应用。不过，对于初学者，建议常规应用胃管行胃肠减压，以利于肝门部的解剖和辨认。在麻醉前排尿的前提下，尿管通常可省去，只是在手术时间较长时，考虑应用。
三、麻醉准备
从麻醉的视角对患者的耐受手术的能力进行评估。麻醉应选择气管插管[u1] 全身麻醉，以保证充分的腹肌松弛，建立和维持稳定的气腹。另外，可根据病情的复杂程度以及对手术时间的预估，选择喉罩或气管插管控制呼吸。通常情况下，LC可以通过喉罩控制呼吸来完成。
四、建立气腹
建立气腹的常规方法是闭合法，即在脐周做一皮肤切口，经其用气腹针穿刺腹腔，用注水法或气压水平和气体流量判定气腹针是否穿入腹腔内。显然，这一方法有一定的盲目性和风险性，最大的风险是并发肠穿孔。文献报道，腹腔镜手术并发肠穿孔的发生率为0.22，其中，55.8％为小肠穿孔，鞘管和气腹针导致者占41.8。另有一篇文献综述显示，在696502例腹腔镜手术中，28例患者在用气腹针穿刺建立气腹的过程中发生的肠损伤，其中17例为严重损伤，占总手术例数的0.0024。可见，气腹针建立气腹时肠穿孔的发生率虽然不高，但由于该类肠穿孔不易在术中获得诊断，难以获得及时的处理，易致腹腔感染、败血症等严重的感染并发症。
对于有腹部手术史者，或存在腹腔粘连者，闭合法建立气腹更易生肠穿孔等并发症，宜采用开放法建立气腹。方法是：在脐周切开皮肤15 mm，用电刀切开和钝性分离相结合的方法，切开腹壁各层，开放腹腔并将鞘管放入腹腔。显然，开放式方法具有直观、风险小、进气速度快等优点。但它需要更长的皮肤切口，逐层切开腹壁需要更多的外科操作。
五、建立腹壁通道
完成LC通常需要3个或4个腹壁通道，即三孔法或四孔法。三孔法的腹壁通道位置分别是脐周、剑突下10 mm和右锁骨中线肋缘下20 mm，鞘管分别为10 mm、10/5 mm和10 mm。四孔法是在三孔法的基础上，在右腋前线肋缘下20 mm处加一5 mm鞘管通道，由第二术者辅助操作。当采用三孔法时，剑突下通道的位置可以适当上移，这样可以利用右手分离钳的杆身抬起肝脏，使得胆囊三角的显露更为容易。由于四孔法可辅助暴露，手术难度明显降低。初学者或是遇到复杂情况的时候，应采用四孔法。
近年来，出于美观方面的追求，医师们在尝试着用更少的腹壁通道来完成LC。现今，经脐单孔LC已成为腹壁无疤痕需求患者的常规术式。但这类手术难度较常规的LC明显增大，风险增加，应由有经验的医师完成。
六 腹腔探查
进入腹腔后，应对术前检查提示的情况进行有限的探查。如对于病毒性肝炎感染和肝硬化患者，应取活检？
首先，应探查脐下切口下方脏器是否被气腹针刺伤（此口的鞘管也是盲插的）
七、显露胆囊三角
显露胆囊三角是LC的关键步骤，是妥善处理胆囊管和胆囊动脉的基础，其技术要点主要包括：
1、分离胆囊周围粘连
钝性分离胆囊与结肠、十二指肠和幽门区域可能存在的粘连。尽量避免用电钩分离，以免对上述器官形成电流传导性损伤。
2、显露胆囊三角的胆囊管边界
向外上方提起胆囊体部，沿着胆囊壶腹和胆囊管的下缘向胆总管方向分离，直至接近胆总管，并能够判断胆囊管根部的位置，不要求分离和显露胆囊管汇入部。
3、显露胆囊三角的肝总管边界
用抓钳抓住胆囊壶腹和胆囊管的汇合部，向外下方牵引，术者用右手弯钳向上推举肝方叶，沿胆总管的前面向肝门部剥离浆膜，即可显露肝总管，并能够勾勒出胆囊三角的范围，为下一步安全地处理胆囊管和胆囊动脉划定操作范围。
八、处理胆囊管
妥善处理胆囊管是预防胆管副损伤的前提。
其技术要点主要包括：
1、分离胆囊三角前腹膜
用抓钳抓住胆囊壶腹和胆囊管的汇合部，向外下方牵引，使胆囊三角的面积增大，胆囊三角前腹膜的张力增加，并使胆囊管与胆总管的方向接近垂直，然后，从壶腹和胆囊管的交界处开始，沿着胆囊管的上缘，向胆总管方向分离胆囊三角前腹膜，直至胆囊管淋巴结。
2、显露胆囊三角后腹膜
用抓钳抓住胆囊壶腹和胆囊管的汇合部，向内上方牵引，显露胆囊三角后腹膜，然后用电钩自胆总管中部向胆囊床的外侧缘方向分离。
3、游离胆囊管
在分离胆囊三角前后腹膜后，可较容易地用弯钳经胆囊管上方由前至后地穿过胆囊三角，通过轻柔的钝性分离，可较充分地游离胆囊管。
4、钳闭、离断胆囊管
在处理胆囊管前，应尽量能够确认胆囊管、肝总管和胆总管三者的解剖关系。然后，在胆囊管无牵引张力，且与胆总管垂直的前提下，在距离汇合处0.5 cm处施夹两枚钛夹或一枚可吸收夹，远端施夹一枚钛夹后离断胆囊管。注意：避免过度牵拉胆囊管，以免胆总管和肝总管成角，将部分胆总管误当作胆囊管一并结扎。有时胆囊管与肝总管并行较长，胆囊管游离部分较短，钳闭有一定困难，此时，可谨慎地分离胆囊管和肝总管之间的粘连，游离胆囊管至适当长度。
九、处理胆囊动脉
由于胆囊动脉的位置不固定、更隐蔽、不直观，且数量可能为2条或更多，处理不当会并发术中或术后大出血，其妥善处理是LC最难和最重要的一步，初学者当应重视。
时，并不强调要分离出胆囊动脉，胆囊三角如组织较厚，粘连较重时，可通过缝扎的方式处理胆囊动脉。而LC时，由于缝扎并不作为常用手段，分离胆囊动脉后并进行妥当夹闭，具有必要性。在腹腔镜小视野下，发出胆囊动脉的肝右动脉等大血管难以显露，胆囊动脉的起源血管更不易辨别，而且起源不同的胆囊动脉在腹腔镜下可能显示为同一分布形态。这就要求术者熟知腹腔镜下胆囊动脉的变异，以指导LC术中辨别胆囊动脉。
处理胆囊动脉应遵循以下原则：
1、分离、游离好胆囊管时，不急于离断胆囊管。用适当的张力向外下方牵拉胆囊壶腹，充分暴露胆囊三角。打开胆囊三角前面的浆膜，观察、确定胆囊动脉的位置和走向，离断胆囊管，分离胆囊动脉，并夹闭离断。
2、在分离胆囊管时，如发现胆囊动脉与胆囊管并行，或关系密切，在处理胆囊管时，可一并夹闭胆囊动脉。
3、分离胆囊三角内的结缔组织时，特别是在尚分辨不出胆囊动脉时，应用电钩行细束分离、离断，避免粗束离断，离断的要领是往近镜侧钩起离断。杜绝像处理胆囊床那样，应用电钩向远镜方向推压并离断组织。
4、当在胆囊三角内看不到胆囊动脉时，不能轻率地认为胆囊动脉缺如。应仔细查找胆囊三角残缘和胆囊底部，看有无异常动脉搏动处，如发现胆囊动脉残端，应妥当夹闭。
5、当未见到胆囊动脉，或其处理有不妥之时，术后Winslow孔处应置引流管，万一发生术后腹腔出血时，能够早期诊治。
6、当胆囊壶腹和肝总管粘连致密，胆囊三角难以分离时，不宜强行解剖胆囊三角，更不宜强行寻找胆囊动脉。此时，腹腔镜胆囊次全切除术（laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC）可最大程度地避免对于胆囊三角的分离，是一个安全的选择。
十、切除胆囊
这一步骤较为安全， 可作为初学者的“入门教材”。但也有几方面的要求，包括：
1、左手钳保持好牵引胆囊的合适方向，避免胆囊扭转，胆囊床间隙无法暴露；
2、左手钳为胆囊床间隙提供适宜的张力，以利在胆囊与肝脏实质之间的疏松组织间分离，避免分破胆囊，或因分离层面进入肝实质，导致肝脏出血和胆瘘；
3、注意可能存在的副肝管或迷走胆管，必要时钳夹处理；
4、如果胆囊床炎症重，或胆囊床深入肝实质内，解剖性分离较为困难时，强行分离易引起肝脏出血，可选择保留部分胆囊床的LSC术式，残留的部分胆囊后壁用电灼破坏黏膜即可；
5、胆囊床电凝止血时，电钩或电铲应与胆囊床“若即若离”，避免对胆囊组织形成撕脱；
6、对于较深的出血，压迫止血更为有效。
如发现胆囊床有胆汁外溢及异常管腔有胆汁外漏时，均应引起重视，考虑到有肝外胆管损伤或肝外胆管异位汇合的可能，对标本认真检查，有可疑之处需及时开腹探查；对于胆囊切除后，术中短期检查未发现异常，但仍有迟疑的病例，小网膜孔处应该常规放置腹腔引流以便于术后观察，早期发现可能遗漏的小的肝外胆管损伤。
十一、取出胆囊
用胆囊抓齿钳从10 mm 戳孔导入腹腔，夹住胆囊颈部或胆囊管，连同鞘管拔出腹壁。如结石较小和较少，很容易取出；如结石较大或较多，可先用吸引器吸出胆囊内胆汁，然后扩大切口，将胆囊取出。也可用卵圆钳将胆囊内的大结石夹碎取出后，再取出胆囊。如术中分破胆囊，或胆囊急性炎症水肿、坏死，应将胆囊放入标本袋后取出。结石外溢入腹腔，应仔细取净结石，并冲洗干净腹腔。
取出胆囊后，应对胆囊标本进行全面的观察，查找可能存在的意外胆囊癌。
十二、放置引流管
引流管放置与否，没有原则性的指导意见。如果炎症较重，或创面出血点较多，或对胆囊三角的分离不放心时，可考虑放置引流管。但研究表明，术后常规放置引流管可增加感染的发生率，延长住院时间，不提倡常规使用。
十三、关腹
在腹腔镜直视下退出器械，拔除腹腔镜鞘管，排空腹腔内气体。对10 mm或更大的戳孔，特别是存在老年患者、体重指数过高、手术时间长等高危因素时，应作妥善的筋膜缝合，以防鞘孔疝发生。皮肤宜用粘合胶闭合。
十四、术后管理
如无特殊情况，LC术后恢复通常很顺利。术后6个小时即可下床活动。术后第1天即可全流质饮食，并根据患者的适应情况，逐步过渡到普通饮食。术后第2天或第3天，可考虑出院。术后1个月内，可逐步过渡到正常饮食。
如术后出现明显的腹膜炎症状和体征，应考虑胆管损伤、肠瘘等可能；如出现心率增快、血压降低等情况，应考虑腹腔出血。对于潜在的严重并发症，应积极诊断，妥善治疗。
