卵圆孔未闭如何处理(上)?
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发布时间：2024-10-02 19:38
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时间：2024-10-12 22:43
为规范卵圆孔未闭（PFO）封堵术的临床应用，国内本领域专家在借鉴国内外相关内容的基础上，结合我国具体情况，形成了《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》。
卵圆孔是心脏房间隔胚胎时期的一个生理性通道，出生后5～7月左右，大多数人房间隔的继发隔和原发隔相互黏连、融合形成永久性房间隔，若未融合则形成卵圆孔未闭（PFO）。约25％；～34％；的成人卵圆窝部两层隔膜未完全融合，中间遗留一个永久性的裂缝样缺损。由于PFO的分流量太小，长期以来认为PFO不会造成临床后果。近年来，越来越多的研究发现，PFO患者发生脑卒中、偏头痛、外周动脉栓塞、减压病等风险较正常人群呈数倍升高，PFO的致病作用才引起了广大专家和学者的关注，临床探索采用闭合PFO的方法来预防脑卒中复发事件、治疗偏头痛和斜卧呼吸-直立型低氧血症等。虽然大多数临床研究显示出较好的疗效，但循证研究仍有争议。
一、PFO与反常性栓塞
反常性栓塞是指静脉系统和右心房的血栓通过心脏内的交通从右心进入左心系统引起的栓塞。反常性栓塞发生率占动脉栓塞的2％；-16％；。临床已发现脑栓塞、气体栓塞、脂肪栓塞和潜水时发生的神经减压病等都与反常性栓塞有密切关系。
诊断反常性栓塞必备的条件是：
①主要为存在于PFO的右向左分流（RLS）；
②栓塞来源不明；
③排除血流动力学异常引起的疾病。
但临床上怀疑反常性栓塞的患者，通常检测发现下肢和盆腔静脉血栓发生率并不高，可能与影像学检测方法及难以观察到微小血栓有关。
PFO的大小、RLS的多少及其结构特征等与反常性栓塞的发生密切相关。PFO越大、RLS分流量越多，反常性栓塞的发生率也越高。直径＞4mm的PFO，一过性脑缺血发作（TIA）和缺血性脑卒中发生或复发危险性均明显增加。PFO合并ASAJE及Chiari网更易发生反常性栓塞。RESPECT研究亦证实合并ASA或者大量RLS的PFO患者可从封堵术中获益。De Castro等发现，原发房间隔活动度与脑卒中有关，活动度＞6.5 mm或静息时有PFO-RLS为发生和再发脑卒中的高危人群。
二、PFO的诊断
1、PFO的超声诊断
PFO主要通过超声心动图诊断，包括经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE）和经颅多普勒超声声学造影（cTCD），甚至还可以用CT或磁共振成像（MRI）来检查。
（1）TTE和cTTE
成人因受各种因素如肥胖、肺气过多等的影响，常规TTE对PFO检出率很低。TTE剑下两房切面，PFO检出率最高，为最佳切面。常规TTE虽可见原发隔和继发隔呈“搭错样改变”，但即使结合彩色多普勒显像亦很难准确测量PFO的大小。TTE疑似PFO者可行经胸超声心动图声学造影（cTTE）检查，cTTE检查的敏感性可达63&；#xFF05；～100&；#xFF05；。
cTTE检查一般选择心尖四腔心切面，需要先制备激活盐水，一般推荐加血生理盐水。先在静息状态下注射激活盐水，观察右心微泡显影后左心有无微泡显影及显影的时间和多少；再嘱患者深吸气后，在屏气状态下用力憋气，注射激活盐水，当微泡进入右心时快速放松呼气（Valsalva动作），观察左心微泡显影情况。应注意，Valsalva动作有效性、推注激活盐水的时机等对cTTE结果均有影响。有效Valsalva动作的标志是：呼气后可观察到房间隔凸向左心房。
根据cTTE左心微泡显影的时间，可判断RLS来源于心脏内或肺动静脉通道（PAVMs）。显影时间在3～5个心动周期内，RLS多来源于PFO，超过5个心动周期多考虑为PAVMs。目前尚没有一项被广泛接受的评估RLS的分级方案，通常按静止的单帧图像上左心房内出现的微泡数量将RLS分级，
0级：左心房内没有微泡，无RLS；
I级：左心房内1～10个微泡/帧，为少量RLS；
II级：左心房内11～30个微泡/帧，为中量RLS；
III级：左心房内可见＞30个微泡/帧，或左心房几乎充满微泡，心腔浑浊，为大量RLS。
（2）TEE和cTEE
TEE是诊断PFO的“金标准”和首选方法。高度怀疑有心源性栓塞时行TEE检查，可能会发现TTE漏诊的病例。当cTTE发现PFO存在RLS时，行TEE检查可明确房间隔解剖结构，对PFO进行分类，指导PFO封堵治疗，如明确PFO的形态、位置、并发缺损的数量和大小、残余房间隔长度、软硬情况以及可能会影响封堵器放置的其它解剖结构。TEE可比较准确的测量PFO大小，值得注意的是PFO开放直径是可变化的，有效Valsalva动作后测量的开放直径接近其真实大小。
与cTTE―样，cTEE亦可用于判断RLS的多少。但TEE为半创伤性检查，操作过程中患者比较痛苦，难以配合Valsalva动作，虽然这些不妨碍诊断能力，但会影响PFO出现RLS的敏感性，cTEE诊断PFO-RLS检出率低于cTTE。
（3）三维TEE
实时三维TEE是二维图像的补充，可以清楚地显示PFO的形态结构，PFO与周围组织结构及封堵器的关系。
（4）cTCD
cTCD检测亦是检测有无RLS的一个常用方法，通过观察静息状态下及Valsalva动作后颅脑循环出现气泡的多少，推测RLS。cTCD微泡数量分级双侧标准为：
0级-没有微栓子信号，无RLS；
I级-1～20个微泡信号（单侧为1～10个），为少量RLS；
II级：≥20个微泡信号（单侧为≥10个）、非帘状，为中量RLS；
III级：栓子信号呈帘状或淋浴型，为大量RLS。cTCD最大优点是无创伤，缺点在于难以区分RLS的来源。cTCD对RLS敏感性为68％；～100％；，特异性为65％；～100％；，而cTTE特异性为％；～100％；。
2、PFO的临床线索
不明原因脑卒中（CS）的诊断是一种排除诊断，PFO是否为其病因常难以判断。脑卒中的影像特点、患者的临床特征及高危PFO超声特征可以提供有价值的信息。一项对比心房颤动或PFO导致脑卒中的研究发现，PFO引起脑卒中更容易发生单皮层梗死（34.2％；3.1％；；p＜0.01）或多发的小型散在梗死病灶（23.1％；5.9％；；p＜0.01）。类似地，在一项CS和明确PFO患者的大数据库中，亦证实浅表分布的脑卒中与PFO存在明显相关性（OR值1.54；＜0.001）。
临床上对于年龄＜55岁、缺乏易患因素，突然出现的脑卒中患者应怀疑PFO为其病因。部分患者有明确诱因，如长时间的空中旅行或自动驾驶后、体力活动后如洗浴或抬重物等。妊娠亦是一个诱因，怀孕是静脉血栓的易患因素。Kent等用RoPE分值尝试分析脑卒中与PFO的相关性，按皮质卒中、无糖尿病、无高血压、不吸烟、无既往脑卒中或TIA计算分值，发现RoPE分值高者，并发PFO的可能性大。对于不明原因的偏头痛、特别是先兆性偏头痛，斜卧呼吸-直立型低氧血症及难以解释的动脉栓塞等都应常规检测TTE/cTTE，除外有无PFO。发现PFO，可进一步行TEE检查。高危PFO的特征为：PFO合并ASA、PFO合并原发间隔活动度过大（＞6.5mm）、PFO较大及有静息RLS等。
