急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓
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发布时间：2024-10-03 08:07
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时间：2024-10-23 07:42
深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT) 是血管外科的常见疾病之一，骨科也是常见，发病率约为1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致静脉阻塞进行性加重，甚至造成股青肿导致肢体坏死需截肢，游离血栓一旦脱落还可引发致命性肺动脉栓塞。在自身纤溶活性物的作用下，血栓最终趋于消融或经历机化、新生血管发生，被血栓堵塞的静脉腔逐渐再通，而静脉瓣膜结构却在血栓机化过程中遭受毁损。
因此，DVT的后期，通常是由近端静脉堵塞致静脉回流障碍以及由静脉瓣膜破坏导致的静脉逆流两者并存，引起下肢静脉高压及相应的临床表现，即血栓后综合征(post-thombosis syndrome，PTS)，给患者的生活质量带来严重的影响。
因此，DVT一旦发病，治疗的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢复静脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功能，预防和降低肺栓塞的发生率和死亡率，降低血栓复发与PTS的发生率。本文就导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)在急性下肢深静脉血栓治疗中的应用进行总结，以期达到形成共识、规范治疗的目的。
一、急性下肢DVT治疗现状
目前，用于急性下肢DVT的治疗方法包括抗凝治疗和血栓清除术。抗凝药物能在一定程度上阻止血栓的进一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治疗效果有限。血栓清除术包括：外科取栓术、机械性血栓清除和CDT等。外科取栓术由于其并发症如出血、血管损伤等及血栓复发率较高，始终未能成为治疗骼股静脉急性血栓形成的首选治疗手段;
CDT是在DSA透视下将溶栓导管经深静脉直接插入髂股N静脉血栓中的一种介入性溶栓方法，能在减少出血风险的前提下提高血栓清除率，提高药物的溶栓效率，快速开放受阻的静脉。并在临床得到了迅速普及和发展。
二、CDT治疗的适应证
对于急性骼股静脉血栓，无溶栓禁忌且能够成功置入溶栓导管者都存在CDT 适应证：急性骼股静脉血栓形成; 急性股N静脉血栓形成; 病程≤14天的DVT 目前认为非卧床的年轻健康患者可能受益最大，而长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命1年的患者应严格掌握其适应证。
注：DVT的临床分期：急性期指病史14 span=天;亚急性期指病史15~30天;慢性期指病史30天。
三、 CDT治疗的禁忌证
⑴使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者;
⑵近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗塞史;
⑶近4周内有严重外伤史或接受过大手术者;
⑷妊娠;
⑸难以控制的高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg);
⑹细菌性心内膜炎;
⑺有凝血功能障碍者。
四、CDT的操作方法及路径
1、下腔静脉滤器置入：在DSA下，患者取平卧位，采用Seldinger技术，健侧 股静脉进入，首先行健侧髂静脉及下腔静脉造影，如发现血栓累及下腔静脉，改由右侧颈内静脉穿刺行下腔静脉造影，观察血栓情况、双肾静脉开口位置及下腔静脉分叉部位，测量下腔静脉直径。
在下腔静脉肾静脉开口以下置入下腔静脉滤器，对于置入的滤器为可回收性的患者，拔除溶栓导管前再行下腔静脉造影，若滤器下方无血栓残留则将其取出，若有则永久放置。滤器置入指征参照中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》。
2、导管溶栓入路及方法
2.1顺行入路：
2.1.1经小隐静脉置管：适用于*型和混合型下肢DVT，俯卧位，取患肢外踝与跟腱中间处皮肤纵切口约50px，暴露小隐静脉，经小隐静脉置入4-5F导管鞘，选取侧孔长20-1000px的4-5F溶栓导管置入患肢髂总静脉。
2.1.2经大隐静脉置管：适用于*型和混合型下肢DVT，内踝上方的大隐静脉常可在体表下显露;也适用于患者伴有骨折无法翻转体位时。⑴大隐静脉置管方法：①经内踝大隐静脉起始部直接穿刺置管;②切开皮肤及皮下组织，直视下穿刺;⑵置管：穿刺成功后置入4-5F血管鞘，在路径图技术辅助下将导丝经交通支置入N静脉经股静脉至下腔静脉。
2.1.3经N静脉置管：适用于血栓仅局限于髂股静脉的*型DVT，同时患者无肢体活动受限。患者俯卧位，超声引导或经足背静脉造影显示N静脉定位下穿刺N静脉置入导管鞘，其余操作同上。
2.2 逆行入路：经以上入路无法置管者可选择以下入路
2.2.1经颈静脉置管：穿刺右颈静脉置入导管鞘，将溶栓导管经颈静脉置入患肢髂股静脉内，溶栓导管头端尽量放置在患肢股静脉远端。
2.2.2经股静脉置管：穿刺健侧股静脉置入导管鞘，在cobra导管的帮助下将导丝逆行置入患肢髂股静脉内并最终交换为溶栓导管，溶栓导管的头端置于患肢股静脉远端。
五、抗凝溶栓药物的使用
肝素是常用的抗凝药物，可采用皮下注射或静脉点滴的方法。普通肝素注射后可立即生效，迅速达到高峰，继而作用逐渐下降，其在体内的半衰期为90分钟，2-3小时作用即消失。低分子肝素多采用皮下注射的方式，其半衰期时间较长，为12小时。
尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物及链激酶是目前临床上可用的溶栓药物。链激酶因过敏反应及出血风险较大等原因使用受限，而尿激酶与重组t-PA因为均有较好的溶栓效果、较低的出血发生率等特点成为临床治疗DVT的首选，但由于后者的费用较高，临床仍以尿激酶使用较为普及。
尿激酶的使用剂量和方法目前尚无统一的标准。我们推荐导管溶栓时首先将25万单位尿激酶加入生理盐水50ml中一次性经溶栓导管注入，然后①用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿激酶，60-80万单位/24h，分2次给药，每次1小时内注完。注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h;②经导管持续匀速泵入尿激酶(24h总量 60~80万单位)，同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续应用7天。
rt-PA可选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶而溶解血栓，全身行纤溶状态的不良反应小，出血并发症发生率较低，常规推荐使用总剂量是50mg，最多不超过100mg。给药方法是将rt-PA50mg溶于生理盐水100ml中，首先给予10mg 静脉推注，其余40mg在2h内匀速静脉泵入;
溶栓后立即给予低分子肝素5000U，每 12h一次，一般连续应用7天。rt-PA的缺点是不能长时间应用，计划的剂量用完后如果没有达到预期的溶栓效果不能再追加剂量。
抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标。抗凝治疗时需监测①凝血时间，肝素用于治疗目的时要求凝血时间延长2-3倍，即20-30min，当凝血时间12min span=时应加大肝素用量，凝血时间30min时应减少肝素用量。②活化部分凝血活酶时间(APTT)，正常值可因实验室不同而异，用肝素后以延长1.5-2.5倍为宜。有条件者还可监测血清肝素浓度，使达到0.3-0.5u/ml。
溶栓治疗中应监测的指标包括：
①凝血酶原时间：正常值为11-13s，超过25s为异常。
②血浆纤维蛋白原测定：正常值为2-4g/L，如血纤维蛋白原水平1.5g/L则需减少尿激酶用量，继续监测如血纤维蛋白原水平 1.0g/L则立即停用。
③凝血酶时间：正常值为16-18s，溶栓期间不宜超过正常的 3-4倍，60s较为理想。
置管溶栓后每48h行深静脉造影复查，若显示导管侧孔段血栓大部或全部溶解，根据溶栓段长度可将导管后撤20-750px。病史在7天内者溶栓导管在术后4-5d拔出，病史在7-14天者拔管时间延长至6-8天。
导管溶栓的中止指标包括：⑴溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时;⑵纤维蛋白原水平1.0g/L;⑶N静脉以上主干静脉恢复通畅;⑷连续4-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展。
六、髂静脉狭窄的处理
随着左髂静脉解剖异常在DVT发病中的作用越来越受到重视，人们认识到仅仅清除血栓而不处理髂静脉狭窄是远远不够的。国内多组临床研究显示，左下肢深静脉血栓形成的病例中，其髂静脉病变发生率高达65~73，病变部位多在左髂总静脉汇入IVC处。文献报告采用支架治疗无继发血栓形成的髂静脉狭窄或闭塞，3年通畅率 89-94.6，证明支架置入治疗髂静脉病变是安全的。
同时多项研究结果显示，在下肢DVT的治疗中髂股静脉血栓清除后放置髂静脉支架以纠正髂静脉狭窄，支架置入者的深静脉一年通畅率明显高于未放置者，说明当骼静脉狭窄合并血栓形成时，自膨式支架的置入是必要的。 我们推荐对于股N静脉血栓完全溶解的病例，经造影发现患肢髂静脉存在狭窄，对于髂静脉病变部位进行球囊扩张，置入支架，推荐球囊直径10-12mm，支架直径 12-16mm。
七、出院后的随访及治疗
DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现血栓发展或复发。
通常应用长期抗凝治疗的患者包括以下4种：
1、伴有恶性肿瘤的首次发作DVT;
2、无明显诱因的首次发作 DVT;
3、首次发作的DVT，具有与血栓复发危险行增高有关的基因和预后标志(如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突变等);
4、反复多次发作的DVT。
华法林对于防止DVT复发非常有效，监测华法林抗凝效果的标准是凝血酶原时间和 INR，用药期间控制凝血酶原时间延长50以上(正常值为12-14s)，国际标准化比值(international normalized ratio，INR)在2.0~2.5之间。
在原发性DVT患者中进行的延长华法林疗程的试验显示，华法林疗程延长至1-2年比3-6个月更能有效的降低DVT的复发，但出血危险增加，因此对于原发性DVT的抗凝疗程需根据患者情况权衡利弊后再作决定。
近年来一些新的口服抗凝药已应用于急性DVT的治疗，如直接Xa因子抑制剂(利伐沙班等)，现有证据显示，口服直接Xa因子抑制剂治疗急性DVT同DVT的标准治疗(肝素或低分子肝素联合应用维生素K拮抗剂)疗效相当，但能显着提高抗凝治疗的获益风险比。
利伐沙班的约代动力学和药效学参数较少受性别、体重或年龄的影响，较少发生与其他药物的相互作用，每天1次固定剂量，不需监测特殊血液指标，是一种比较理想的口服抗凝新药，为DVT患者的急性期治疗及持续治疗提供了一个简便的单药治疗方案。同时要求患肢穿弹力袜6个月~2年。
八、常见并发症的处理
1、出血：穿刺点周围出血。可表现为渗血或血肿。文献报告，CDT术后出血发生率为5-11，其中颅内出血1 span=，腹膜后出血为1，肌肉骨骼系统、泌尿系统及胃肠道约3，出血可发生在穿刺局部或远处组织、器官。因严重出血需输血的病人为0-25，其与溶栓药物的剂量及用药时间长短有关，也与同时抗凝的程度和个体差异有关。
因此所有导管溶栓患者需密切监测生命体征。选择合适的鞘管、尽量避免多次穿刺、切开的皮下组织应妥当止血，对于小的毛细血管出血应确切结扎或缝扎，适当加压包扎等措施可减少该并发症的发生。同时，穿刺点周围渗血也常常是溶栓药物剂量过量的征象。
2、导管周围血栓形成：导管周围血栓形成的原因导管置入后致静脉回流受阻和/或抗凝治疗不充分。
避免该并发症的要点包括：
(1)选择适合尺寸的溶栓导管，如经大隐静脉和小隐静脉置管时应选用4F的导管，避免导管过粗，干扰大、小隐静脉的回流;
(2)可以从外鞘管内滴注肝素。
(3)充分抗凝治疗：如低分子肝素 5000U，每12h一次，一般连续应用7天或注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素 100-150mg/24h。
3、导管继发的感染：多表现为导管置入途径的浅静脉炎症状，可伴有发热。处 理时可先应用硫酸镁湿热敷患处，同时给予青霉素抗感染治疗，如3天后症状仍不能改善时拔除导管，中止溶栓。如患者有菌血症症状还需行血培养+药敏，选用敏感抗生素治疗。
