鉴别弥漫大B细胞、原发纵隔大B细胞和灰区淋巴瘤
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发布时间：2024-10-04 20:11
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时间：2024-10-06 21:13
灰区淋巴瘤（Grayzonelymphoma）是2017年WHO分类[2,3]提出新的类型淋巴瘤，最早有介于Burkitt淋巴瘤和弥漫大B淋巴瘤难以区分型，以及介于经典霍奇金淋巴和弥漫大B淋巴瘤难以区分型。
目前学术界已经取消前者，仅保留后者。
因为如果具有不典型的形态，而Burkitt淋巴瘤的免疫组化和特性，如BCL-2阳性，即可归为Burkitt淋巴瘤；如果FISH有C-MYC，BCL2和或BCL6阳性，即可归为打击淋巴瘤；如果形态介于弥漫大B和缺Burkitt淋巴瘤，无C-MYC，BCL2和或BCL6阳性，即诊断高等级B细胞淋巴瘤，非特指型（NOS）。
目前仅“介于经典霍奇金淋巴和弥漫大B淋巴瘤难以区分型“是灰区淋巴瘤，其免疫表型为CD45经常阳性，CD15,CD20,CD30,和CD79a常阳性，CD10和ALK常阴性，B细胞转录因子如PAX5,BOB.1,和OCT-2常阳性，EBV常阳性。如果形态更像原发纵隔大B细胞淋巴瘤，如果弱表达或不表达CD20,强表达CD30,CD15基本为灰区淋巴瘤，如果形态更像经典霍奇金淋巴瘤，如强表达CD20，和或其他B细胞标记(如CD19,CD20,CD22,CD79a),不表达CD15，基本为灰区淋巴瘤。
经典霍奇金(cHL)常有CD15,CD30,ebv阳性（约40%），但免疫表型常有助区分其与PMBL，CD15(85%表达)，高表达CD30(大于99%表达)，缺乏全B(如CD19,CD20,CD22,CD79a)和全T抗原（如小于10的CD3，4，5，8等）。
原发纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBL）和经典霍奇金常难区分，均有RS细胞，均有PD1表达。但免疫表型常可区分cHL，表达全B(如CD19,CD20,CD22,CD79a)，常表达MAL-1和CD200，CD45,CD30(弱)，TRAF-1,核c-REL，很少表达CD15，特异性的不表达免疫球蛋白，CD5和CD10。PMBL仅侵犯纵隔，而DLBCL结外亦会有。（C-MYC、BCL-2、BCL-6免疫组化的阈值一般为40%）。
临床上淋巴瘤的分期，主要是优秀的临床医生关心，病理科相对不关心主要是没动力和奖励，研究新的分期，发布了文章，因为国外早就做完了，也进不了职称，白受累，反正发错了报告也不会有惩罚。而临床医生关心，可以改变治疗方案，患者获得更好的预后，那种快乐是作为医生的初衷，是多少钱都买不到的。
有卵用？
灰区淋巴瘤治疗R-CHOP效果不好，DA-EPOCH效果好，预期其他R-CHOP+X或者清髓治疗效果也好，因为这个病比较新，比较好发文章。
PMBL尽管NCCN指南推荐6疗程R-CHOP+-放疗，但uptodate推荐必须联合放疗，或者用DA-EPOCH，单纯R-CHOP效果不好。是否放疗，决定是否女性对于哺乳或乳房有保护要求。
弥漫大B细胞淋巴瘤，如果是生发中心型，R-CHOP治疗就够了。如果是非生发中心型，uptodate还是推荐临床试验，如R-CHOP+X，X可以是BTK（60岁以上患者不能用）、来那度胺、彭替唑咪，hyperCVAD，或其他。
总之，不同类型疾病，预后不同，采用治疗方案不同。
预后有关的分子标记尚待发现，可能像套细胞淋巴瘤，TP53阳性可能是DLBCL预后不好的危险指标。
