慢性乙肝管理为什么要定期检查
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发布时间：2024-10-05 03:36
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时间：2024-10-05 06:55
乙型肝炎是一种比较复杂的疾病，给患者的生活带来了巨大的痛苦和负担。全球约4亿人受乙肝病毒（HBV）感染困扰，几乎全部的围生期母婴传播感染者和50的1-5岁感染者成为慢性。而慢性HBV感染是一种多样和可变化的动态过程，可以从非活动的携带状态进展到慢性乙型肝炎、以致肝硬化、肝癌；可以在HBeAg血清学转换出现抗-HBe抗体之后，或者在非活动性携带状态数年或几十年之后，发生“HBeAg阴性慢性乙型肝炎”；甚至在HBsAg消失后的“HBsAg阴性期”，肝脏内仍可检测到HBVDNA；如果HBsAg消失之前已经发生肝硬化，患者仍有发生肝癌的风险。由于被感染肝细胞核内共价闭合环状DNA持续存在，慢性HBV感染目前还不能完全根除，这就决定了长期随访的必要性。
高危人群的检查
慢性HBV感染者所有的一级亲属和性伴侣，以及有过修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中意外暴露、共用剃须刀和牙刷者，都应检测HBV血清标志物(HBsAg,抗HBc,抗HBs)。如这些标志物阴性，应接种乙肝疫苗。
慢性HBV感染者的评估
1、肝病严重程度的评估：生化指标包括谷草转氨酶（AST）和ALT、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶、胆红素、及血清白蛋白和球蛋白，血细胞计数和凝血酶原时间，以及肝脏超声（包括评估纤维化的程度）。
2、HBVDNA检查。
3、系统检查慢性肝病的其它病因，包括合并HDV、HCV和/或HIV感染、酒精性、自身免疫性、脂肪肝或脂肪性肝炎等代谢性肝病。
4、必要时肝活检以明确炎症坏死和纤维化的严重程度，以判定是否开始治疗。
治疗时机的选择
1、HBeAg阳性、HBVDNA高、ALT持续正常（至少每3个月检测一次，并最少1年以上）、无肝病证据并且无肝癌或肝硬化家族史的患者，不需要立即治疗。但必须至少每3-6个月随访一次。年龄大于30岁和/或有肝癌或肝硬化家族史的这些患者应考虑肝活检或甚至治疗。
2、HBeAg阴性、HBVDNA小于20000IU/ml、ALT持续正常、无肝病证据并且无肝癌或肝硬化家族史的患者，不需要立即肝活检或治疗。但必须密切随访，每3个月检测一次ALT，每6-12个月检测一次HBVDNA，并至少3年以上。在3年之后，如同所有的非活动性慢性HBV携带者一样，应终身随访。
3、ALT大于2倍正常上限和血清HBVDNA大于20000IU/ml的HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，可以开始治疗。
4、可检测到HBVDNA的代偿期肝硬化患者，必须考虑抗病毒治疗；可检测到HBVDNA的失代偿期肝硬化患者，需要紧急予以核苷（酸）类似物抗病毒治疗。
监测治疗效果和药物不良反应
1、聚乙二醇干扰素治疗的患者，应每月检测全血细胞计数和血清ALT水平，每3个月检测TSH、每3-6个月检测HBeAg、抗HBe、HBsAg及血清HBVDNA水平，并根据应答指导治疗（RGT策略）。
聚乙二醇干扰素治疗HBeAg阳性肝炎24周时，若HBsAg下降至＜1500IU/ml，则其实现HBsAg转阴的可能性很大，应鼓励患者继续治疗至48周，对治疗48周发生HBeAg血清学转换且HBsAg定量持续明显下降至250IU/ml以下者，可延长治疗至72周或更长以争取HBsAg清除；若HBsAg下降至1500~20000IU/ml，可鼓励患者延长治疗时间；若HBsAg＞20000IU/ml，治疗获得应答的可能性很小，应换用或联合应用核苷（酸）类似物治疗。
聚乙二醇干扰素治疗HBeAg阴性肝炎时，若治疗24周HBsAg定量下降＞1log10IU/mL，继续治疗至48周。对其中治疗48周HBsAg定量仍＞10IU/mL、但HBsAg定量仍持续稳定下降的患者可继续延长治疗至72周。若治疗24周时HBsAg定量下降≤1log10IU/mLl，应换用或联合应用核苷（酸）类似物治疗。若治疗48周时HBsAg定量＜10IU/ml，80可出现持久的病毒学应答；相反，在治疗48周时HBsAg仍大于5000IU/ml患者中，无人出现持久的病毒学应答。
2、核苷（酸）类似物治疗的患者，除了常规监测肝功能、肾功能、AFP、肝B超等项外，应每6个月检测HBsAg、HBeAg和抗HBe、每3-6个月检测HBVDNA，还应同时监测肌酶和血磷。
处理核苷（酸）类似物“耐药”问题的关键，除了根据病情选择强效低耐药率的药物外，最重要的就是定期复查。HBVDNA下降至低于10C15IU/ml可以避免耐药。监测中如果发现应答不佳或“病毒学突破”，就要及早调整。
核苷（酸）类似物经肾脏代谢，所有患者均应评估基线时肾脏风险，并在治疗第1年每间隔3个月、之后在无恶化的情况下每6个月监测一次。
