当心是结核分枝杆菌在作怪
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发布时间：2022-05-10 19:43
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时间：2023-08-04 14:56
患者女，34 岁，平时体键，无慢性病，医生。因咳嗽咳痰两月余，自认为是社区获得性肺炎，采用抗生素输注治疗（头孢派同舒巴坦钠和左氧氟沙星）2 周效果不明显。某三甲医院就诊，医生怀疑咽喉部有病灶，行喉镜检查，未见异常，随后使用激素治疗（地塞米松 10 mg）3 天，仍未见明显效果。继续使用抗生素治疗，先后使用几种抗生素：头孢替唑、洛美沙星、阿奇霉素，咳嗽稍减轻，但仍有间断性阵咳，且为干咳。
主诉在该段时间曾有几次高烧。再次三甲医院就诊，呼吸科医生建议行 X 线、CT 检查，结果显示：双肺多部位病变，密度不均匀、边缘较清晰，有钙化点，纤维化部位。高度怀疑结核分枝杆菌感染，行 TB 抗体、TB-DNA 定量、痰培养+药敏。结果：TB 抗体弱阳性，TB-DNA 定量 1860000IU/mL，痰培养结核杆菌++++。最终诊断：肺结核。
病例分析
该病例中，微生物学检验的完整性，离不开对患者病史的采集以及对患者典型信息的捕捉。在该患者整个病史中，主要典型症状：干咳，有多次发烧经历，长时间使用抗生素治疗，且多种抗生素交替使用，并且期间使用过激素，治疗效果较差。鉴于这种情况，应该考虑是否为社区获得性肺炎或者结核分枝杆菌感染。
社区获得性肺炎常见的病原菌为肺炎链球菌（占 50%），按常规的抗生素治疗很少会出现如此长时间的病程，该病例中抗生素使用效果不明显应该怀疑是否为肺炎以外的病症。
结核杆菌感染导致结核病，结核病在人群中的传播：主要是经过呼吸道传播，其中飞沫传播为最重要的传播途径（传染源为痰直接涂片，结核分枝杆菌阳性者），结核分枝杆菌并不分泌毒素，而是通过细胞免疫对人体组织造成破坏，在正常抵抗力机体会发生结核免疫反应和迟发性*反应，在该病例中，治疗过程中使用过激素，抑制了自身抗结核免疫反应，加重了病情，成为咳嗽迁延不愈的一个因素。
另外，由于患者本身对疾病缺乏一个系统全面的认识，导致自己没有对症下药，不但延误了病情，而且使病情向着不好的方面发展。
结核杆菌的生物学特征
结核分枝杆菌为细长略带弯曲的杆菌，革兰染色不易着色，抗酸染色阳性。
该菌为专性需氧菌，营养要求较高，必须在含血清、卵黄、马铃薯、甘油以及某些无机盐类的特殊培养基上才能良好生长。临床上结核分枝杆菌培养常用的标本为痰液（痰标本采集：自然咳痰最好留取晨痰，刷牙后用清水漱口数次，用力咳嗽自气管深部将痰液咳出吐至无菌有螺口的容器中），生长缓慢，在罗-琴（L-J）固体培养基上，一般 2-4 周才能形成肉眼可见的菌落，菌落为粗糙型。
该菌耐酸碱、耐干燥、耐碱性染料（如孔雀绿）、耐青霉素。结核分枝杆菌的主要致病物质为荚膜、脂质和蛋白质。
总结与体会
我国为结核杆菌感染的高发国家，且多为隐*染 [1]。流行病学调查发现，在人群中结核病的比例不断增加，且以青壮年多见。检查结核病的方法很多，如 X 线检查（诊断肺结核的常规首选方法）、CT、痰结核分枝杆菌培养（确诊肺结核的主要方法）、结核菌素试验、TB 抗体、TB-DNA 定量等等。
痰涂片和痰培养是实验室常规的结核分枝杆菌检验方法，随着分子生物学技术的发展，一些新的方法不断应用于临床检验工作中，荧光定量 PCR 检查结核杆菌敏感性高、特异性强，明显优于抗酸涂片法，且该检测结果与抗酸涂片阳性程度有较好相关性，可以联合使用作为诊断方法，对于提高菌阳患者诊断的准确率、提高菌阴肺结核患者的检出率有重要意义 [2], 近几年在临床各种病原体的检测中逐渐得到推广 [3]。
结核分枝杆菌是临床病原微生物检验中经常遇到的病原菌，该病例提示：在肺部疾患，尤其是有咳嗽咳痰症状，应想到是否为结核分枝杆菌感染，检查要尽早，切忌没有医嘱情况下，盲目用药治疗。
在临床检验工作中，当我们收到「细菌培养及药敏」检验标本（如痰标本和血标本）时，应多关注患者的病史，在充分了解患者病情的条件下可以对细菌培养结果进行假设，及时和临床医生沟通，避免出现漏诊的现象。在检验工作中，我们应该抓住一切隐藏的「蛛丝马迹」，不断提高检验诊断能力。
咳嗽经久不愈，当心结核分枝杆菌在作怪！
北医李睿医考：http://www.bylryk.com/
