Alport综合症的诊断

发布网友发布时间：2022-05-18 17:12

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热心网友时间：2023-05-26 06:50

随着对Alport综合征认识的逐渐深入，疾病的诊断标准也经历了几个阶段。自1927年Alport命名后40年，始终以“血尿+耳聋+肾功能衰竭家族史”这一临床综合征标准诊断本病。20世纪70年代电镜技术的应用揭示了本病GBM具有特异性的超微结构改变，在此基础上，Flinter等[64]提出了Alport综合征诊断的4条标准，如果血尿和（或）慢性肾功能衰竭的患者，符合以下4项中的3项便可诊断：①血尿或慢性肾功能衰竭家族史；②肾活检电镜检查有典型改变；③进行*音神经性耳聋；④眼部改变。然而，研究表明：仅45%～55%昀Alport综合征患者表现有耳聋，眼部异常的发生率仅为30%～40%，因此上述标准过于严格，会有不少患者漏诊。1996年，Gregory等[65]在综合前人经验的基础上提出诊断Alpot综合征的十条标准（表11-3-2）。
Alport综合征家系患者诊断：在直系家庭成员中应符合标准中的4条，当然也有例外；但是对于旁系成员及仅表现为不明原因血尿、终末期肾病或听力障碍的个体诊断应十分慎重。判断Alport综合征家系中家庭成员是否受累：若该个体符合相应遗传型，再符合标准2～10中的一条，可拟诊，符合两条便可确诊。对于无家族史个体的诊断，至少应符合上述指标中的4条。
随着对Alport综合征致病基因以及相关蛋白分子表达特点的理解和认识，美国学者又提出了诊断Alport综合征的“2/6”标准，即符合以下6条中的2条标准，即可以诊断Alport综合征：①血尿家族史，男性进展至终末期肾病；②电镜检测到特Alport综合征诊断标准1肾炎家族史，或先证者的一级亲属或男性亲属中有不明原因的血尿2持续性血尿，无其他遗传性肾脏病的证据，如薄基底膜肾病、多囊肾或IgA肾病3双侧2 000～8 000Hz的感音神经性耳聋，耳聋呈进行性，婴儿早期正常，但多在30岁前出现4 COL4A4或COL4A5基因突变5免疫荧光检查显示肾小球和（或）皮肤基底膜完全或部分不表达Alport抗原决定簇6肾小球基底膜的超微结构广泛异常，尤其是增厚、薄和*7眼部病变，包括前圆锥形晶状体、后囊下白内障和视网膜斑点等8先证者或至少两名家系成员逐渐发展至终末期‘肾病9巨血小板减少症，或白细胞包涵体10食管和（或）女．性生殖道的弥漫性平滑肌瘤表11-3-2 Alport综合征诊断标准征性的GBM增厚和分层；③进行性、高频区、感音神经性耳聋；④前圆锥形晶状体和黄斑周围斑点；⑤Ⅳ型胶原a3、a4和a5链在基底膜表达异常；⑥编码Ⅳ型胶原a3、a4和a5链基因突变。
总之，无论是Flinter的4条标准还是后来提出的10条或6条标准，诊断Alport综合征需要综合临床以及实验室检查的信息。不仅作出临床综合征的诊断，还应尽量作出遗传型以及突变基因诊断，如此才有可能既确诊先证者，又可以为该家系提供客观的遗传咨询，才有可能对有需求的家系进行产前诊断。
临床症状综合征的诊断除了注重肾脏病变的症状，如尿液常规以及肾功能的检查，同时也应借助纯音测听和眼裂隙灯检查判断有无“肾外症状”如感音神经性耳聋和眼部异常。迄今仍然认为GBM出现特征性的增厚、分层是诊断Alport综合征的“金标准”，但确实存在局限性。如某些不典型家系，肾脏病理虽然可以确诊为Alport综合征，但却不能确定遗传方式是x连锁显性遗传型抑或常染色体隐性遗传型；再如高度怀疑为本病的某些年幼患者和女性患者，GBM却没有典型的病理改变，仅表现GBM变薄。国内以及国外研究均认为通过简单易行的皮肤活检，检测表皮GBMⅣ型胶原a5链表达可以用于诊断x连锁型Alport综合征的男性患者，以及携带致病基因的x连锁显性遗传型Alport综合征女性患者[66，67]。在结果判断时须注意：①男性患者若表皮基底膜无a5（Ⅳ）链表达，可确诊为x连锁显性遗传型Alport综合征；女性患者若间断表达可以确诊为x连锁显性遗传型Alport综合征。②由于某些确诊的x连锁显性遗传型Alport综合征患者或基因携带者，可有GBMⅣ型胶原a5链的正常表达[67，68]，因而GBMⅣ型胶原a5链表达若正常，并不能完全除外Alport综合征的诊断。③无症状的基因携带者，通常表皮的Ⅳ型胶原a5链表达正常。此外也有作者认为GBM中Ⅳ型胶原a3-5链表达减少也可能有助于Alport综合征的诊断[69]。
进行遗传型诊断最重要的线索来自家族史，因此务必进行家族血尿以及肾功能衰竭情况调查，除详尽询问如是否有亲近婚配情况外，还应尽量对一级亲属进行晨尿尿沉渣镜检，以发现无症状血尿甚至蛋白尿的家系成员。无论是否有家族史，都要用家系谱图（pedigree）清晰无误地将拟诊患者及其家族史的调查结果表示出来。此外，结合表皮以及。肾组织GBMⅣ型胶原a链的表达，还可以对Alport综合征遗传型进行客观的诊断，如常染色体隐性遗传型Alport综合征GBM、TBM和包曼囊壁a3和a4链均消失；a5链在GBM消失，但仍存在于TBM、包曼囊壁和表皮基底膜（表11-3-1）[70~72]。
筛查、分析Alport综合征家系的COL4A3-5基因进行基因诊断，可以提供确切的遗传学信息，不但可提供遗传咨询，也是唯一确定无症状的基因携带者的方法，并使Alport综合征的产前诊断成为可能。但COL4A5基因长约240碱基对，51个外显子。因此，这一检查工作费时、耗力，需要较完备的实验室设备。我们期待自动、小样本的DNA分析技术和仪器问世，以加速并简化基因分析的工作量和进程。中国学者建立了一套相对节省费用、检出率较高的基因突变检测方法，即培养皮肤活检的成纤维细胞，提取RNA，用RT-PcR方法扩增、分析Ⅳ型胶原a5链mRNA序列，突变检出率达90%[73]。1995年，欧洲和美国的学者已成功地进行了x连锁显性遗传型Alport综合征的产前诊断[74]。但由于x连锁显性遗传型Alport综合征的基因突变的多样性，因而研究者首先明确了该家系中COL4A5基因突变，再用突变区核苷酸序列作探针，与该家系一孕妇在孕10周时的绒膜绒毛DNA杂交，检出为基因突变胎儿而终止妊娠。2006年，中国学者也成功地进行了Alport综合征的产前诊断.