穗岁康保险赔付的条件是什么?怎么申请?

发布网友发布时间：2022-04-26 07:39

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热心网友时间：2022-06-25 09:50

穗岁康是由广州市的普惠型保险产品。赔付条件是当被保险人发生了住院费用、门诊特殊病费用、住院合规药品费用、检查检验费用、门诊合规药品费用、特殊医用耗材费用等情况时，可以按照约定的起付金额及赔付比例进行赔付。理赔申请方式有两种：一是在定点医疗机构办理出院时在医保系统直接结算报销。二是通过“穗岁康”微信公众号线上申请，并提交相关资料由后台人员审核通过予以理赔。

以保障计划2022升级版为例，
赔付条件：
一、住院和门特基本医疗费用补偿。按照规定在定点医疗机构住院和进行门诊特定病种门诊治疗发生的基本医疗费用中，个人负担费用年度累计1.6万元以上部分，由“穗岁康”支付80%，年度累计最高支付限额为100万元。
2、住院合规药品费用和检验检查费用补偿。按照规定在定点医疗机构住院发生的确因病情需要使用的合规药品费用和检验检查费用中，个人负担费用年度累计1.6万元以上部分，由“穗岁康”支付70%，年度累计最高支付限额为100万元。
3、门诊合规药品费用补偿。按照规定在选定的定点医疗机构或指定专科医疗机构进行普通门(急)诊和门诊特定病种治疗，确因病情需要发生的合规药品费用中，个人负担费用：使用协议期内谈判药品、符合指定适应症范围的创新药品发生的合规药品费用(含凭定点医疗机构相关专科医师处方到指定药店购买并在定点医疗机构门诊治疗使用的创新药品费用)中，个人负担费用年度累计1.6万元以上部分，由“穗岁康”支付60%。使用其他药品发生的合规费用中，个人负担费用年度累计4.5万元以上部分，由“穗岁康”支付50%。
年度累计最高支付限额为30万元。
4、特定被保险人医疗费用补偿。特殊医用耗材费用补偿，个人负担费用由“穗岁康”支付70%。指定精神*症患者使用长效针剂费用补偿，个人负担部分由“穗岁康”支付100%。见义勇为人身伤害医疗费用补偿，个人负担部分由“穗岁康”支付100%，年度累计最高支付限额为10万元。指定病种筛查费用补偿。在指定筛查医院进行指定病种筛查发生的符合规定的筛查费用，由“穗岁康”资金最高支付每人100元/年，筛查费用低于100元的按实际费用的80%支付。

如何申请理赔：
1、“一站式”结算：全市1100多家定点医疗机构“一站式”结算，出院即理赔，出院结算单可查阅“穗岁康”报销金额，轻松结算更省心适用医院“一站式”结算情况：广州市职工医保、居民医保、市直医保以及部分区属医保等本市医院就诊经广州市医疗保险信息系统结算的医疗费用。
2、零星理赔：适用零星理赔情况：省直医保、部分区属医保、单位包干人群、广州市户籍非广州市医保人员、广州市办理居住证满两年人员、广州市见义勇为人员；经广州医保确认符合异地就医报完基本医保后费用；特定人群购买特殊医用耗材、指定病种筛查、指定精神*症患者使用长效针剂，可通过“穗岁康”微信公众号线上申请，并提交相关资料由后台人员审核通过予以理赔。