工伤申请书怎么写
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发布时间：2022-04-26 05:09
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热心网友
时间：2022-06-01 08:56
职工工伤认定申请书
申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××市劳动保险部门
申请人(签字)：××
备注：
说明：
1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。
2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间：XXX年XX月XX日
签收人：
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时间：2022-06-01 08:56
职工
工伤认定
申请书
申请人
:×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被告
:××公司，地址:×××××××
法定代表人:×××任××
职务
联系电话:××××××
请求
事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为
工伤
。
事实及理由:
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作
事故
，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据
《
工伤保险条例
》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××市劳动保险部门
申请人(签字):××
备注
:
说明:1、工伤认定材料申报时应附
以下
材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或
医疗机构
初次治疗工伤的诊断书、
职业病
诊断机构确诊后发给的《职业病诊断
说明书
》、
工伤事故
目击者的
旁证材料
、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的
人事档案
。
2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送
工伤保险
经办机构
，一份存劳动和社会保障
行政机关
工伤认定部门，
编号
由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间:
年
月
日
签收人:
