医保经办机构存在问题和困难
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发布时间：2023-07-21 13:37
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时间：2024-01-19 15:22
1.服务13亿参保群众
我国已经建成世界上最大的社会医疗保障网,基本实现法定人员应保尽保。自2012年以来,我国基本医疗保险参保人数一直保持在13亿以上,参保覆盖率保持在95%以上,社保卡发放人数达9.72亿人。
其中,城镇基本医疗保险参保人数2016年末为74392万人,比2012年的53641万人增加20751万人,是医改前(2008年)的2倍以上。参加职工基本医疗保险人数29532万人参加城镇居民基本医疗保险人数为44860万人,2015年为37689万人。
2.管理30多万家“两定”机构
协议管理已经成为医保管理的基本方式。2015年全国城镇基本医保定点医疗机构13.22万家,比一改前增加6万多家,定点零售药店21.57万家,比医改前增加14万家。同年,城镇基本医保享受待遇人次超过22亿,2012年医保就医人次为14.7亿。
3.提供哪些服务?
负责基本医疗保险基金的筹集、支付和运营管理;相关*咨询解答、参保登记、费用征缴等;负责与定点医疗机构、定点零售药店协议签订、业务指导、服务监管、考核工作;负责基本医疗保险费的结算和支付;负责编制基本医疗保险基金的预算、决算等。
二、医保经办改革的困境
在全民医保已经实现,医药卫生*改革不断深化的大背景下,医保经办管理服务体系面临着各方面的新要求和新挑战。而医保经办机构的能力在应对这些新挑战时,捉襟见肘。特别是在参公管理、相对行政化的管理*下,一方面是医保经办机构与医疗机构的管理缺乏协商谈判的基础平台;另一方面则是内部管理缺乏有效的经济激励,经办机构和经办人员活力有限。
社会对医保经办工作的差评不少:服务能力不足,忙、乱、软,积极性和效率不高,基金监管漏洞多,骗保事件屡见不鲜等。其实,医保经办人员着实有些委屈。
当前的医保经办机构脱胎于旧有职工或公费医疗的管理机构,其并未随着医保制度的发展和覆盖人群的增加获得相对等的人、财、物等资源的增加。医保经办人员和参保人员的配备比例、经办资金的配备水平远低于国外同类机构。随着全民医保的实现和医药卫生*改革的进一步深化,医疗保险的职责从之前简单费用征缴和支付出纳的责任,逐步转移到新的服务购买人角色上,需进行诸如药品价格谈判、医保医师管理、门诊慢性病管理等内容。同时,医改要求医保在其中发挥基础性作用,诸如支付方式改革、家庭医生签约服务、医联体建设、健康扶贫等改革都需要医保经办机构的支持和落实。
随着医保经办管理任务日益复杂化和增量化,但经办资源(人、财、物)投入不足、参公管理的机构属性导致的行政化管理,以及随之而来的机构活力不足、经办能力不足等问题,使得当前整个医保经办服务工作整体呈现出忙、乱、软的问题。一是随着业务规模的增加和日益复杂化,医保经办机构处理的事务数量和难度不断增加,呈现出永远忙不完的状态。二是医保经办机构作为最终落实医疗服务购买相关*的机构,其执行和工作受到多个部门的管制,头绪太多,斩不断理还乱。三是当前我国的医保经办机构与国外的经办机构相比较,存在机构地位不高,管理手段有限、管理能力不足和管理效果不强的问题。有专家形象的比喻,当前的医保经办业务类似于已经处于10个坛子、7个盖的状态,而当前还在增加坛子,所以出现手忙脚乱、缺乏后续管理能力的情况。
有地方经办机构反映,自己的经办机构已经十余年未增加编制,但是工作却在成倍的增加,并且认为这种情况在全国经办机构都表现的非常普遍。尽管通过管理优化和服务创新节省了部分人员,但是经办机构的运行仍处于勉强维持的状态,难以有效提高能力,也难以安排员工进行进修。
三、建议
有专家认为,有三条出路可走:
第一种,交出去,委托给商业保险来做医保经办服务。之所以有这个提法,是因为大家普遍相信,在一个完善的、公平竞争的市场环境下,商业化的运作、企业化的管理模式效率最高。
这条路有三个问题:一是我们的医疗服务市场由公立医院垄断,公立医院还是行政化管理*,商保以弱势的社会力量来监管强势的公立医院,效果可能更差。二是中国老百姓对商保的认同感不强,最相信的还是*部门。这应该是不争的事实。三是现在商保虽然介入了许多,但并未见所谓的商保优势。但至少这是一个方向,也许哪天东风来了,万事俱备,便可以扬帆远航。
第二种,自己改造自己。目前医保经办机构更像一个*部门,而不是一个社会化的管理机构。有专家认为,这种参公管理的模式,严重制衡了医保经办的服务能力和竞争能力。可以考虑转变职能,变成一个真正独立的法人经营实体,赋予相应的*和财权,实行社会化的管理服务。这样才可以灵活的用人和激励,释放竞争活力,适应市场经济的发展需要。
第三条路是不动产权性质,最大限度地战术措施,也许可以产生奇迹:
一是推进立法,让经办可以依法办事。现在骗保、违反医保基金使用规定的成本太低,就像碰瓷一样。许多时候并不是查不出来,但查出之后怎么办?对骗保行为报警?*要求提供全链条的证据,目前对欺诈骗保的处罚缺少法律依据。对违规的两定机构扣款或取消协议?在现实中要面临很大的风险和压力(熟人社会、行政级别、人身风险)。如果不管这些照罚不误,闹出风波后,法律会不会法不责众?*会不会息事宁人?最后的背锅侠是谁?面对一群七老八十的骗保人,话说重了都可能倒地不起......所以,长效机制是要加快立法进程,在法律层面为经办工作提供明确、坚定、通畅的支持。
二是完善*、标准和协议,让经办可以照章办事。医保基金监管工作,需要完善、明确的*和技术标准来作为依据。说人家过度医疗,但权威的技术标准和*依据是什么?有理有据才好开展工作。
此外,规范医疗服务行为还要发挥三医联动的作用,让医院认识到合规的重要性,合理合规的获取经济利益才是长久的发展之道。在对两定机构协议管理时,可以将规制医疗服务行为的责任明确到医疗机构,只要不合规不合理的医疗服务行为造成医保基金损失,该谁担谁担,然后依法办事就可以了。
三是推进信息化建设和大数据应用,让经办可以用数据说话。将医保信息系统建设提到战略高度,建立全国统一的社保管理服务平台,大力推进医保大数据的应用,提升智能监控水平。尽量将医保经办管理工作由窗口服务向平台服务转变。就像微信、支付宝,将服务融入生活,无处不在又无迹可寻(微信封了你号,找谁动粗?)。在互联网+、大数据、人工智能快速发展的今天,医保信息化建设大有可为!
四是加强医保经办自身能力建设,让其可以用专业素养赢得尊重。医保经办人员自身能力建设必不可少,这决定了医保经办服务在未来市场的竞争力。只有自身能力过硬,才不会被“第三方”取代。可以在人才招聘和业务培训上下功夫,并配套相应的激励机制等,避免只让马儿跑,不给马儿吃草。
五是借用“第三方”力量,让经办工作更具竞争活力。可以考虑将部分工作委托给第三方,发挥其机制灵活的特性,完成*部门不容易、不便于完成的工作。可以考虑让医疗机构互相监管,查出违规后,监管方可以转走被监管方相应的医保额度。可以考虑发挥参保人积极性,举报有奖等。当然,这些只是不成熟的想法,需进一步探讨。
有专家提出了更深层的思考,认为这一改革不仅涉及医疗服务、还涉及经办服务市场。需要考虑未来的改革方向,建议明确未来的改革思路是采取高度社会化和市场化的,多元支付人、社会化经办、管办分开的经办服务市场与医疗服务市场改革到位、竞争性医疗服务市场相结合的体系;还是选择单一支付人、财政化管理、行政化经办与医疗服务市场公立化和行政化管理的模式。当然,许多专家认为后一种模式,实质上就是之前被证明失败了的公费医疗模式,也不符合国家社会医疗保障制度的发展趋势,是一种倒退。
道理大家都知道,无论哪条路都不会轻松,改革必然充满阵痛。哪有什么岁月静好,一定要有人负重前行。决心最重要,要想取得涅_一样的改革成效,更要直面挑战、啃硬骨头、自我革新。医保经办工作可能只有承受了浴火重生之痛,才能凤凰涅_,实现质的飞跃。
