呼吸机的参数和临床应用
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发布时间：2022-04-25 00:40
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时间：2023-08-24 14:41
临床上，选择呼吸机的通气模式，调节各种参数的基本原则是：
1. 克服内气道阻力所需的最低吸气压力，使新鲜空气能达到肺泡，完成气体交换。
2. 满足机体需要的通气量。可参照每公斤体重估算。
3. 病人不对抗。尽量采用自动同步的模式。
4. 设置必要的报警参数（如窒息、高压等），确保患者安全。
5. 采用适当的模式和参数，让患者逐渐脱机。
呼吸机的模式和参数选择是否得当，临床上常常可借助氧饱和度监测来评估，通常患者使用了呼吸机，其动脉氧饱和度能达到90%以上即可。必要时也可检查血气指标，以确认是否有通气不足或过度通气存在。
使用呼吸机的适应症大致有以下：
1. 肺部疾病：如重度哮喘ARDS等。
2. 中枢神经系统疾病：如中枢性肺泡通气不足。
3. 神经肌肉疾病：如有机磷中毒，格林巴利综合症。
4. 骨骼肌肉疾病：如脊柱侧弯后凸等。
5. 围手术期：各种疾病需手术治疗者及麻醉意外
患有肺大泡或多次发生自发性气胸的患者，因正压通气可诱发严重气压伤，一般不宜应用。
使用呼吸机时要设定的基本参数有四个，它们是：
分钟通气量MV(Minute volume);
吸气流量Flow insp (Flow inspiratory);
呼吸时比1:E(Ratio of inspiration time to Expiration time);
吸氧浓度FiO2(Inspiratory O2 concentration);
1. 分钟通气量MV=潮气量VT*通气频率f
设定潮气量VT（setting for tidal volume）为200~500ml。按10ml/kg体重估算，儿童按15~23ml/kg体重估算。
通气频率f（frequency）为14~20次/分，儿童为18~40次/分。
病人实测的呼出潮气量VTe(Expiratory tidal volume)往往比设定的吸入潮气量VT略高。这是由于有自主呼吸的关系。倘若VTe<<VT，则提示病人有明显的对抗，或者通气管道有泄漏。
2．吸气流量取决于设定的吸气压力Pinsp（Inspiratoru pressure）和内气道阻力及肺顺应性C（Complance）。值得提出的是为保证病人通气安全需要设置压力上限Pmax(Upper pressure limit),通常*为50~60cmH2O,儿童为20~40cmH2O。
吸气流速通常设为40~80l/min。流速过大或病人气道阻塞，往往会造成气道压力急速上升，当达到Pmax时，呼吸机将自动停止送气。这就会造成吸入潮气量不足和吸气时间变短，使病人造成呼吸不畅。因此保持病人气道畅通，及时调整吸气流量是操作呼吸机的经常性工作。
有的呼吸机具有自动流量调节功能。Auto Flow。能随着气道阻力的变化，以低于峰值压力的最佳压力送气，来满足潮气量的要求。病人肺的顺应性C（Complance）不佳，也会影响吸气流量，调节时应注意。
3．吸呼时比I:E，通常为1：1.1~2。
在正压通气情况下，吸气是靠外界压力，而呼吸是被动的。我们要注意的是吸气时间。在容量控制模式中吸气时间与流速、压力及肺的情况（顺应性和阻力）有密切的关联。吸呼时比实际上是整个呼吸周期中的时间上的比例分配，故而它以频率为基础。吸气时间包括充盈和暂停两个部分。应综合调节以上各个因素，达到最佳的时比，使病人舒服。
当出现吸呼反比时，有的呼吸机有报警功能。特殊的反比通气在临床上也有应用，但需要专业医生的仔细监护。
4.吸氧浓度FiO2 通常设定为40%~60%。
一般可以先用80%浓度氧空混合器通气，此后根据氧分压PaO2(Oxygen partial pressure)逐渐调降。维持PaO2在8.6kPa以上即可。也可用氧饱和度仪监视SpO2指标。
注意：高于80%的氧浓度，长时间使用会造成氧中毒，给病人带来伤害。
6. 在呼吸机同步通气时，从呼气相到吸气相的切换，一般用吸气时气道负压来触发。需设定触发灵敏度St.(Triggering sensitivity)一般为-2~-4cmH2O（低于PEEP）。有的呼吸机采用流量变化来触发，称为Flow-By，此时病人所作的功更小。
除了小儿专用呼吸机外，目前大多数呼吸机都有多种容量控制通气模式VCV(Volume-controlled ventilation)以下介绍几种常用的通气模式。
间歇正压通气：
1. IPPV(Intermittent positive pressure ventilation )通过设定潮气量VT和频率f，呼吸机用固定的指令进行容量控制通气。
这个模式适用于无自主呼吸的患者。为避免病人对抗，常用呼吸抑制剂。
IPPV Assist 模式则是用于有自主呼吸的患者，当病人吸气需求达到触发灵敏度时，则可触发一次强制的通气。而在其它时间，则维持所设定的持续气道正压力（PEEP），病人可进行自主呼吸。这种模式中所需设定的基本参数有，VT,f,Tinsp,PEEP,St,和Pinsp.
2. 同步间歇指令通气SIMV（Synchronised lntermittent Mandatory Ventilation）这是一种将指令通气和自主呼吸相结合的通气模式。我们可以设定潮气量VT和SIMV的频率fSIMV，保证病人由机器获得最小的通气量MV=VT*fSIMV。而指令通气是在设定的时间窗口中，由病人的吸气需求（负压或流量）来触发的，固而可以和病人呼吸同步，增加病人的舒适感。除指令通气期间外机器则以所设定的呼气末正压PEEP(Positive End-Expiratory Pressure)支持病人的自主呼吸。
我们可以根据病情的好转，逐渐将fSIMV从高调到低，当fSIMV较高时，MV能完全满足病人的通气需求，当低于2次/分时，病人就可以顺利脱机，进行自主呼吸。临床上普遍应用。这种模式适用于自主呼吸不足，或需要逐步减少分钟通气量中指令通气部分准备撤机的患者。
同步间歇指令通气加辅助自主呼吸SMIV+ ASB
ASB(Assisted spontaneous Breathing)是一种压力支持的辅助通气。吸气时增加△PASB压力有利于减少病人吸气做功。
3. 持续气道正压力通气CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)
这种模式适用于吸气困难或交换不足的病人，也可用于准备撤机的患者。
持续气道正压力加辅助自主呼吸CPAP+ASB。除了PEEP外，还要设置△PASB（setting for pressure support ASB above PEEP）。在适当的PEEP水平下（如2~10cmH2O）进行呼气，增加了功能残气量FRC(Functional Resial Capaciy)当病人的吸气需求达到触发灵敏度，则呼吸机提高到设置的压力支持水平△PASB，对病人送气，帮助病人吸气。在此模式下，根据病情、逐渐减少△PASB和PEEP，则患者必须为自主呼吸做更多的功，从而使呼吸肌得到锻炼。有利于逐渐脱机。
4. 双相气道正压通气BIPAP（Biphasic Positive Airway Pressure）具有两种压力水平时间切换的气道正压力通气。病人周期性地在两个压力水平下进行自主呼吸。即使病人完全不能自主呼吸也能以Pinsp和PEEP时间交替进行强制通气。故而此种模式有广泛的适用范围。适用于完全不能自主呼吸的患者到拔管前能自主呼吸的患者。通过逐步减少指令通气和降低压力支持以便脱机。
呼吸机的通气模式还有很多，这里不一一赘述。
最后，要强调指出，及时监护的重要性。切不可一直保持同一个模式或参数不变。应密切监视病人的实测参数和肺部的动作，经常诊听呼吸声检查气道的阻塞和肺泡的不张。及时调整参数，当着病情好转时，及时调整模式和参数，逐渐锻炼病人自主呼吸功能，以利顺利脱机。
一般呼吸机都有完整的报警系统，包括病人实测指标超常和机器本身故障。出现报警必须及时处理。先检查病人，检查模式和参数，再检查设备，排除设备故障。
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时间：2023-08-24 14:41
