低钙血症就一定要补钙吗?
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发布时间：2023-07-17 14:55
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时间：2024-12-05 04:28
我赶紧从值班室出来，和师妹一起走进3床的病房。3床是个中年男性，2天前因为乏力、纳差、黄疸收入院治疗，初步诊断是亚急性肝衰竭。此刻，患者正安静的躺在病床上和家属聊天，我瞥了一眼旁边的心电监护，心电波形、心率挺正常的。患者见我进来，略显诧异。
我问他：“XX，你有没有哪儿不舒服？今儿有没有手脚抽筋、四肢麻木的感觉？”
“没有啊”，患者一副懵*的样子。
我掏出叩诊锤，检查了一下患者的腱反射，扣了扣面神经，未见异常。按了下心电监护仪上测血压的按钮，患者血压正常，测压过程中也没有出现手部的搐搦。
“有什么问题吗？”家属略带紧张的问道。
“检查结果有点小问题，没大事”。我招呼师妹出了房间。
师妹一脸疑惑的看着我：“没大事？不赶紧静脉补点钙吗？都报危急值了！”我微微笑了一下：“师妹，你是只知其一，不知其二，来，听师兄给你讲（zhuang）解（bi）一下”。
人体血液中的钙主要以两种形式存在，离子钙和非离子钙。离子钙即血液中游离的Ca2+，而非离子钙指与血浆蛋白（主要为白蛋白）结合的钙，二者随着血液ph的变化可以相互转化。人体中发挥作用的主要是离子钙。
低钙血症是临床上并不少见的一种电解质紊乱。低钙血症的典型临床表现大家也比较熟悉了，包括手足搐搦、腱反射亢进、Trousseau征阳性、Chvostek征阳性等，严重的可导致喉痉挛发生窒息或引发严重的心律失常而死亡，所以严重的低钙血症不得不重视。
但是有一点我们需要注意，目前我国大部分医院的检验科检测的血钙指的是血液的总钙，即包括离子钙和非离子钙，但人体中发挥生理作用的主要是离子钙，因此血钙的显著降低并不意味着离子钙也显著下降。因为非离子钙主要与白蛋白（ALB）结合，故白蛋白的水平会显著影响到最终血钙的测定结果。
有鉴于此，我们发现在《协和内科住院医师手册（第二版）》中，有关低钙血症的定义如下：离子钙＜1.1mmol/L，或血清校正钙{=测定钙(mmol/L）+0.02×[(40-ALB(g/L)]}＜2.2mmol/L。
到这里，师妹恍然大悟：“我想起来了，这个患者有严重的低蛋白血症，白蛋白只有18”。师妹低头开始计算，不一会就兴奋的说：“校正之后的血钙大约是2.06mmol/L，只是轻度低钙”（我们医院的检验科是国家重点学科，我院的血钙参考值是2.11-2.52mmol/L）。
为了加深她的印象，我又趁热打铁的问道：“那么如果血钙不低，患者会不会出现低钙的表现呢？”
师妹果然冰雪聪明：“会的，比如大量输库存血或者过度换气的时候，会导致碱血症，钙的溶解度降低，这样离子钙会向非离子钙转移，虽然总血钙不低，但实际上离子钙已经降低了，所以患者往往会出现手足搐搦或者口周、四肢麻木的症状。”
“bing-go！”
“可是这个患者校正后也还是低钙啊”，师妹继续说到。
“嗯嗯，因为肝功能严重受损，VitD向25-(OH)-VitD的转化受到了影响，1,25-（OH）2-VitD3产生不足，所以患者出现低钙是可以解释的。给患者静脉少量的补一点钙，同时加强活性维生素D的补充就OK了。当然积极的纠正低蛋白血症也是必要的。”师妹奋力的点了点头。
"师兄，今天我又学到了。以后遇到低钙的情况，一定要留心看一下白蛋白的水平，注意看一下是不是假性低钙。"
“嗯嗯！”我打了个呵欠，慢慢向值班室踱去。
ps：实际临床中血气分析的血钙水平为离子钙，拿不准的时候可作为参考。
本文首发小禾医助
