公费医疗与农村合作医疗的具体实施办法
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发布时间：2022-04-25 16:08
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时间：2023-10-16 05:18
县新型农村合作医疗管理办法
为保障我县农民的身体健康，积极稳妥地发展和完善新型农村合作医疗制度在我县推行。根据《***关于进一步加强农村卫生工作的决定》和省卫生厅、省财政厅、省农办《关于新型农村合作医疗试点工作的意见》文件精神，结合我县实际，特制定本试行办法。
第一章 总则
第一条：新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度，是指在*组织、引导、支持下，农民自愿参加个人集体和*多方筹资，以县为单位统筹管理，以大病统筹为主的农民医疗互助共济的制度。农民参加合作医疗履行缴费义务，享有相应权利，其缴费不视为增加农民负担。
第二条：合作医疗实行“*负责、农民参与、民办公助、县办县管”的工作方针；坚持自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督的原则。合作医疗形式以大病住院统筹为主，着力缓解农民住院费用承载压力的原则。
第三条：公平、公正、普及的原则。
第四条：本县行政区域内，凡从事合作医疗管理及与合作医疗有关的单位和个人，都必须遵守本办法。
第五条：合作医疗列入*和有关部门的目标管理，纳入县、乡（镇）经济和社会发展的规划。
第二章 组织机构
第六条：县*成立新型农村合作医疗协调管理领导小组，负责领导指挥全县合作医疗工作，组织、协调、管理、监督、检查合作医疗工作的开展。在县卫生局成立××县新型农村合作医疗管理中心（以下简称合管中心），为合作医疗经办机构，具体负责统筹资金的调度、审批、支付使用，全面负责合作医疗的业务工作。
第七条：乡镇要成立由乡镇长为组长的合作医疗协调管理领导小组，下设办公室，由主管卫生的负责人担任办公室主任，乡镇财政、民政、经管、卫生等部门组成。负责落实本乡镇合作医疗工作的各项事宜。行政村要明确一名主要负责人协助抓好合作医疗工作。
第八条：乡镇成立农村合作医疗监督机构，由*、监察负责人和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗监督小组，负责监督本乡镇合作医疗经费的管理使用情况，及时反映村*见，提出合理的建议。
第三章 合作医疗参与对象
第九条：凡在本县境内居住的所有农业人口均可参加合作医疗。
第十条：农民参与合作医疗以户为单位，家庭成员（含出县外务工人员等）必须全部参加，按规定履行缴费义务。凡申请参加合作医疗的农户，均由各乡镇、村按照县合管中心的有关规定为其办理参与手续，同时建立合作医疗参合人员花名册。合作医疗为每年元月1日正式启动，一年为一周期。启动之前农民住院医疗费用不予补助，启动后原则上不中途办理参合手续（复退军人除外）。
第十一条：县合管中心为参加合作医疗的农户发放《合作医疗证》，由农户保管，并建立合作医疗档案，对农民缴纳的合作医疗资金费用补助等进行逐项登记。
第四章 筹资与管理
第十二条：合作医疗严格实行农民个人缴费、集体扶持和*资助相结合的筹资机制，按现行*，农民每人每年缴费标准为10元，*、省、市、县财政对参加合作医疗的农民每人每年配套资助40元。
第十三条：在县财政设立合作医疗专用基金帐户，按照管用分开、专款专用的原则，依法依规管理合作医疗基金。
第十四条：乡镇*是组织和动员群众广泛参与、代收农民个人基金的责任单位。农民按规定应缴纳的个人合作医疗基金由村委会按农业人口数以户为单位统一收缴，由乡镇财政统一入库，乡镇财政所必须在上年度12月底以前全部转入县财政合作医疗基金专用储存帐户，任何单位和个人不得挤占和挪用。
第十五条：鼓励县、乡、村经济组织，社会团体和个人出资扶持合作医疗。农村五保户参加合作医疗经费的个人缴纳部分由民政部门解决、重度残疾人（即视力一级、肢体二级以上，重度精神病人）的个人缴纳部分由县残联解决。
第十六条：合作医疗基金统一由县合管中心按照公开、公平、公正和专款专用、以收定支、收支平衡的原则管理使用，并建立健全的合作医疗费用管理规章制度。认真管理和及时审核、支付农村合作医疗资金，合作医疗基金帐户年度节余资金转入下年度。
第十七条：县合管中心人员的工资和工作经费由县财政安排，不得从合作医疗基金中列支。
第五章 医疗费用补助
第十八条：医疗费用补助暂只限于按规定报销部分住院费用，申请医疗补助必须符合以下条件。
（一）以户为单位一次性足额缴纳个人基金的参合对象。
（二）在县内定点医疗机构住院诊治或经定点医院、合管中心批准转上级医院诊治的参合对象。
（三）符合大病住院合作医疗补助的病种，用药目录和检查范围。
第十九条：参合对象住院医疗费用的补助按下列规定兑付：
（一）病人住院医疗费用实行单病种限额，药品补助范围参照城镇职工医疗保险基本药物目录计付。不同级别医院的起付线比例和补助比例分别为：乡镇卫生院、中心卫生院起付线100元，补助比例60%；县级医院起付线500元，补助比例50%；省、市级医院起付线1000元，补助比例30%。县外住院按照省市级同等看待。发生在起付线以内的（含起付线）的住院医疗费用不在补助范围。
（二）对大额医疗费用实行封顶，补助累计最高限额每人每年度8000元。住院分娩平产每人限额补助150元，所产新生儿不参与补助范围。结核病人在项目启动期间符合结核病免费治疗的对象按项目县的规定诊治，凡住院治疗的结核病对象按本办法给予补助。
（三）对反复多次住院的病人，全年度累计医疗费用补助不超过8000元。
（四）对患有慢性器质性病变患者的每年门诊药费补助待完善方案后启动。
第二十条：补助办法：实行由县合管中心统一管理和审查，定点医疗机构兑付的办法。县合管中心根据定点医院业务情况每月预付一定周转金。补助额定点乡镇（中心）卫生院在1000元、县直定点医院在2000以下的医疗费用，由经治定点医院审查与补助（即出院时可以补助）。补助额超过上述规定的医疗费用，由定点医院经办人员持规定资料和证件到县合管中心审核后一周内由定点医院予以补助。
第二十一条：补助程序：住院病人住院时，须由村委会盖章证明，凭《合作医疗证》及户主身份证到定点医院领取《合作医疗费用补助申报单》，将申报单交定点医院经办人审核，办理入院手续（急诊病人可先行住院，两天内再完善有关手续）。并按医院要求足额交纳住院医疗费，出院时经定点医院审查后兑付。
第二十二条：出县务工或走亲访友过程中患急诊需住院的参合对象，必须在二天内向县合管中心申报详细家庭住址、户主姓名、性别、年龄、住院医疗机构、电话联系方式，经核实批准，同意在外地正规医院住院治疗，出院时凭规定手续和住院*及明细清单到县合管中心审查，按规定在县合管中心办理医药费用补助。起付线1000元，补助比例30%。
第二十三条：定点医疗机构对本院无条件诊治的病人应及时转诊，如需转省、市医院治疗的须持定点医院的转诊意见到县合管中心办理审批手续后，方可转院（急诊病人可两天内补办手续）。凡属自行转院者，其费用全部由个人负责。
第二十四条：特殊辅助检查，如彩超、CT等和特殊治疗项目须事先由合管中心批准后方可列入报销项目。
第六章 除外责任
第二十五条：定点医疗机构对自费医疗项目和自费药品要严格把关，凡属自费医疗项目、滋补药品和非治疗性药品、保健药品、进口昂贵药品一律自费，入院不足24小时的留观病人医药费用不予报销。
第二十六条：下列费用属合作医疗除外责任
（一）城镇医保规定的自理费用、自购药品费用。
（二）单病种规定限额费用的超额部分。
（三）救护车、输血、交通费、住宿费、伙食费、陪护、院外会诊费、营养费、配镜、空调费、保温箱费、特殊医用材料费。
（四）用于气功治疗的费用和各种磁疗、理疗用品费用和康复费用。
（五）镶牙、美容、手术矫形、人工器官置换、特殊治疗费（伽玛刀、中子刀、细胞刀）等医疗费用。
（六）高级病房住院费及超过普通病房费用。
（七）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、性病、吸毒等所发生的医疗费用。
（八）交通事故引起的治疗费用。
（九）医疗事故以及因工伤、职业病、计划生育手术等发生的医疗费用。
（十）未在指定的医疗机构就诊住院的医药费用，有冒名或挂名住院，配药等欺骗行为的医疗费用。
第七章 医疗服务与责任
第二十七条：县卫生局负责定点医疗机构资格审定。
第二十八条：定点医疗机构先由医院提出申请，县卫生局按照省卫生厅颁布的设置标准，根据中西结合、专科和综合医疗兼顾，方便农民就医的原则进行审定，合格者与县合管中心签定合同后方可颁发定点医疗机构资格证书。
第二十九条：实行定点医疗机构年度服务质量考核制度。
第三十条：定点医疗机构必须成立合作医疗工作机构，明确专人负责，做好医疗服务管理工作，定期张榜公布合作医疗资金兑付情况，接受群众监督，严格执行合作医疗的有关规定，提高医护人员的素质和服务质量。
第八章 监督机制
第三十一条：成立由*、监察、审计、财政、物价、卫生、药监等有关部门参加的××县新型农村合作医疗监督委员会。负责监督审计资金收支、经费预决算、检查医疗机构服务情况，协同纪检监察司法机关查处合作医疗中的不法行为。县纪委要制定合作医疗相关的纪律规定。
第九章 权利和义务
第三十二条：参加合作医疗者有以下权利：
（一）有权享受规定的各项医疗服务及费用补助；
（二）有权监督合作医疗资金的管理使用；
（三）有权对合作医疗的管理提出批评和建议；
第三十三条：参加合作医疗者有以下义务：
（一）遵守和维护合作医疗的章程和有关规定；
（二）按时足额交纳合作医疗基金；
（三）妥善保管合作医疗的有关文书、凭证；
（四）检举冒名顶替、徇私舞弊、弄虚作假和破坏合作医疗的行为。
第十章 违规处罚
第三十四条：经办人员凡有下列情形之一者，根据情节轻重实行戒勉谈话、定为年度考核不合格（不称职）对象、作辞退或分流处理，直至移交纪检、监察和司法机关依纪依法处理。
（一）因工作不负责任、玩忽职守的；
（二）不按*规定和操作规程办事的；
（三）挪用、挤占、截留合作医疗基金的；
（四）有意拖延兑付，向病人索取好处的；
（五）套用、转移合作医疗预拨经费，造成补偿短缺的；
（六）为他人及亲友提供虚*据或知情不报的；
（七）擅自更改标准，提高或降低补偿标准的；
（八）有其他违规行为的。
第三十五条：定点医疗机构和医务人员有下列行为者，视情节轻重给予通报批评，扣除违规申报补助金额的2-5倍，对限期整改无效的单位，取消合作医疗定点医院资格，对违规经办人员和医务人员除承担一定数额经济责任外，视情节轻重给予行政处分，直至辞退或开除处理。
（一）诊治、记帐时不按合作医疗规定办理，将非医疗项目或费用记入合作医疗基金帐内的；
（二）将应个人自付的医疗费用记入合作医疗补助费帐内的；
（三）不严格执行基本医疗诊疗目录、用药目录、超收费标准和违反规定滥检查、多开药、乱开药、开大处方、开人情处方及提留药品回扣的；
（四）不执行诊疗常规或单病种管理规定，不坚持出入院标准，将不符合入院的病人收院治疗或任意延长住院时间，采用挂名住院，做假病历，分段计帐等方式增加合作医疗基金支出的。
第三十六条：对参合对象有下列违规行为的，责令退回已发放的医疗费用，情节严重的终止该户本年度合作医疗待遇。
（一）用虚假医疗费收据、处方冒领合作医疗基金的；
（二）私自涂改、仿造医药费用收据、病历、处方、检查报告单或授意医务人员作假的；
（三）使用他人凭证就诊或将本人凭证转移他人的。
第十一章 附则
第三十七条：县合作医疗协调管理领导小组指导全县农村合作医疗管理工作，其主要职责是全面贯彻落实农村合作医疗有关*和法规，制订和完善农村合作医疗的有关规定和制度。
第三十八条：县卫生局是新型农村合作医疗的业务主管部门，根据本《办法》制定《实施细则》、合作医疗定点医院管理办法、合作医疗病种费用及其标准、药品目录。并报县合作医疗管理协调领导小组批准。
第三十九条：县合管中心对乡镇、村合作医疗工作的宣传发动组织机构，群众参与，经费收缴等情况实行指导，定期通报动态。
第四十条：本办法由县农村合作医疗管理中心负责解释。
第四十一条：本《办法》于二00六年元月一日起试行。
