职工医保怎么报销
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发布时间：2022-04-19 13:47
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懂视网
时间：2022-06-26 10:17
很多职工都参加了医保，但怎么使用医保卡进行报销并不是十分了解。下面由学习啦小编为大家整理的职工医保卡报销的相关内容，希望大家喜欢!
职工医保卡怎么报销
(一)报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用;
(二)报销比例：一个自然年度内首次住院起付标准为1300元，以后每次650元。支付比例分三个档，以三级医院为例，起伏标准：3万元，在职85%，退休91%，3万-4万在职90%，退休94%，4万以上，在职95%，退休97%。普通住院90天为一个结算周期。精神病住院360天为一个结算周期，起伏标准减半。一个自然年度内统筹基金支付最高7万元。住院大额最高支付10万元，住院大额的支付比例一律为70%;
(三)就医管理：如单位足额交费，个人只需交纳部分住院预付金，即可办理住院手续。发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围;
(四)报销流程：出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。
职工医保卡使用守则
1 普通门诊：不能支付挂号费、病例工本费
职工医保卡，即个人医疗账户上有资金，可以用来支付门诊费用，高于居民医保年度门诊支付的最高限额。
定点医院、普通门诊不用审批，职工可以凭本人医保IC卡或社保卡就诊并支付就诊医保医疗费用，不够支付时，用现金交费。
当然了，医保卡并不是什么费都可以刷的。到医院，首先，挂号费、病历工本费要自己付，大夫诊断后，开出诊察项目单和医药费清单，符合医保政策的，可以直接刷医保卡，也就是个人医疗账户上的钱，钱不够的，剩余部分现金支付，这一点上不存在门诊再报销一说。
2 门诊大病：15种病能报销
职工医保中所谓的门诊大病，是说长期或终身在门诊治疗，医疗费用较高，统筹基金给与补助的部分慢性疾病。
这15类门诊大病包括：冠心病、高血压、类风湿性关节炎、糖尿病、脑血管病及后遗症、慢性病毒性肝炎、精神病、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺疾病、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植术后、再生障碍性贫血。
职工门诊大病要经过审批。患病参保职工到银川二级以上医疗机构就诊，开具诊断证明及住院相关材料，到医院的医保办办理审批手续，并领取职工医保大病门诊处方本。
审批后，就医所发生的门诊费用在医院前端直接报销。报销比例为：政策规定的范围内，每一年度个人承担500元的起付额，500元以上的部分报销70%，自付30%。虽然职工医保大病门诊的起付额比居民医保的高100元，但报销比例也相应提高。
此外，门诊大病单病种年度最高支付是有限额的，但如果同时患有多个门诊规定大病，最高限额可以累积。如：参保人同时患有冠心病和高血压，那么，门诊大病年度的最高支付限额为3000元再加3500元，共计6500元。
3 住院：定点医院可直接使用
生病住院在所难免，参保职工因病住院时，要带着医保IC卡或社保卡、身份证和押金，在定点医院办理住院手续，报销在医院前端直接完成。出院时，参保职工只需要缴纳按医保结算后的自付部分就可以出院了。
需要注意的是：一个医保年度内，住院两次以上的，个人自付的起付额标准降低20%。此外，一个医保年度内，符合医保政策的，基本医保最高支付限额(含门诊大病)为5万元，超过5万元后，直接按照职工大额医疗费用补助政策，报销90%。
参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构就医、因转诊转院转住银川市以外和异地进行就医，符合银川医保政策规定的住院医疗费用，超过800元以上的部分，统筹基金支付75%。
案例
李女士今年3月份因肺炎住进了兴庆区玉皇阁北街社区卫生服务中心——银川市第三人民医院，花费1200元，其中自费200元，起付额为400元，剩余的600元均属于医保范围内，按照甲乙类药品均为90%的比例，可以报销540元。10月底，她再次因病住进银川市第三人民医院，起付额便降为320元。
参保职工住院基本医疗保险费用支付标准一览表
4 大额医疗费用补助：超过25万，报销比例为70%
按照政策规定,医保范围内的医疗费用，职工大额医疗费用补助报销90%，最高额度为25万元。
今年7月，银川市人民政府又出台了《关于调整职工医保大额医疗费用补助政策的通知》，从今年起，将城镇职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用补助基金合并使用，提高职工大额医疗费用补助标准，上不封顶。在一个医保年度内，大额医疗费用补助按现行政策报销至25万元后，符合医保三项目录的部分，按70%报销。
记者从银川市医保中心了解到，政策实施以来，到银川市医保中心申请，并符合调整后政策待遇的，有5人，共计8人次，医保基金累计支付大额医疗费用555351.5元，极大地减轻了这些参保病人家庭的就医负担。
案例
今年52岁的杜先生，是宁夏煤业集团有限公司的职工，因患有风湿性心脏病并二尖瓣置换术后，先后在宁夏住院2次，转院至北京住院4次，共花费医疗费用498780.57元，其中,自费79978.58元,统筹基金支付了5万元,大额医疗费用补助了25万元,大额医保补助限额以上报销了54942.94元,医保内个人自付部分为63859.05元。总计，个人支付了143837.63元，基金实际支付了354942.94元，医保内报销比例为84%，实际报销比例达到72%。
这些情况医保不报销
在国外或港、澳、台地区治疗的;
因打架、酗酒、吸(戒)毒等所致伤病的;
因违法犯罪或自残、自杀(精神病人除外)所致伤病的;
因工伤所致伤病的;
因交通事故、医疗事故等所致伤病属于第三方责任的;
属职工生育保险支付的医疗费用;
应当由公共卫生负担的医疗费用;
有关规定不予支付的其他情况。
提醒：外出旅游时，突发疾病到当地医院就诊属于急诊急救，在医保范围内超过800元的部分，按75%报销;但若在旅游途中，发生交通事故等属于第三方责任造成的伤病住院产生的费用，则不在医保报销范围内。
热心网友
时间：2022-06-26 07:25
1、参保人员门诊、住院就诊必须出示本人市民卡并刷卡就诊，门诊须告知医院就诊类别(如门诊慢性病、门特)，对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保职工就医时所发生的医疗费用，医保基金不予支付。
2、参保人员在定点零售药店购药，须出示本人市民卡，告知就诊类别(如门诊慢性病、门特)，按有关*刷卡购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人的身份证，并由药店登记备案。
3、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此*。
二、职工医保报销比例
第一，在*医院所发生的职工医疗保险报销比例为：
1.对起付标准达到3万元的医疗费，基本医疗保险统筹基金支付85%，职工个人支付15%;
2.对于大于3万元至4万元的部分，基本医疗保险统筹基金支付可达到90%，职工个人需要支付10%;
3.超过4万元的医疗费，统筹基金可支付95%，职工个人支付5%。
第二，在二级医院发生的职工医疗保险报销比例为：
1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付可达87%，职工个人支付达到13%;
2.当大于3万元至4万元的医疗费时，由统筹基金支付92%，职工个人支付8%;
3.超过4万元的部分，基本医疗保险统筹基金支付可达97%之高，职工个人支付只有3%。
第三，在一级医院和家庭病床所发生的职工医疗保险报销比例为：
1.起付标准至3万元的部分，基本医疗保险统筹基金支付90%，职工个人支付10%;
2.对于超过3万元乃至4万元的部分，统筹基金支付可达95%之高，职工个人支付只有5%;
3.超过4万元的部分，基本医疗保险统筹基金支付97%，职工个人支付3%。
第四，退休人员的个人支付比例只占职工支付比例的60%的份额。
若是第一款的基本医疗保险统筹基金支付比例需要调整，需要由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案，报市*批准后公布施行。
