腹壁坏死性筋膜炎的治疗方法有哪些?
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发布时间:2022-04-24 12:12
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时间:2023-10-12 10:25
(一)治疗
1.大剂量联合应用抗生素坏死性筋膜炎的致病菌常是混合性的,在细菌培养和药敏试验尚无结果前,应大剂量联合应用抗生素或选用广谱抗生素;以后再根据细菌培养和药敏试验的结果及时调整,常用的广谱抗生素有头孢类,甲硝唑或替硝唑等。
2.手术治疗本病一经诊断应立即行切开引流,手术应注意:
(1)广泛切开:多处切开并达深筋膜,将匍匐潜行的皮肤完全敞开或扩大切口,以达到充分引流的目的。
(2)彻底清创:彻底清除坏死组织,直到健康的出血组织,这是确保手术效果的关键,深入肌肉间的坏死性筋膜组织,应在尽可能保留正常的神经血管前提下予以清除。
(3)破坏厌氧环境:应用过氧化氢(双氧水)或1∶5000高锰酸钾溶液于清创后反复冲洗术区。
上述措施能使切口内的氧化还原电位差升高,造成不利于厌养菌繁殖的环境,以利于控制感染的继续蔓延和扩散。
(4)充分引流:放置优锁溶液纱布条或活力碘纱布条引流,纱条应疏松放置并抵达深部,切勿填塞过紧或留有无效腔。
3.术后换药术后勤换药以加速坏死组织脱落,一般情况下,每天至少用氯己定(洗必太),过氧化氢(双氧水)或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗伤口3次,然后用浸泡了过氧化氢(双氧水)的纱布条,敷料引流和覆盖伤口,直至伤口内肉芽开始生长,无坏死组织时,改用盐水浸泡的纱布条,敷料引流和覆盖伤口,换药时需重复作细菌培养,以早期发现继发*染,当创面感染控制,肉芽新鲜时,可植皮覆盖创面。
4.加强炎症介质拮抗剂的应用近年来发现炎症介质,如内毒素,TNFα,IL-1等在本病的发生发展变化过程中起到极为重要的作用,从不同水平阻断过度释放的炎症介质,积极补充严重不足的内源性抑制物具有积极意义,目前常用吲哚美辛(消炎痛),布洛芬,抗内毒素单抗,IL-1受体拮抗剂,抗TNFα等非甾体类抗炎药及细胞因子调节剂等。
5.全身支持疗法支持治疗是治疗成功的重要保证,对全身情况较好能进食者,给予高热量,高蛋白,富含维生素的饮食;对全身症状明显,病情危重的患者,须及时纠正低蛋白血症和水电解质紊乱,加强肠内,肠外营养支持,营养热卡至少应为基础代谢热卡的2倍以上,根据病情,输注新鲜全血或血浆。
6.高压氧辅助治疗在高压氧环境下机体组织的氧分压较高,对坏死性筋膜炎具有下列治疗作用:抑制厌氧菌的生长繁殖;改善中性粒细胞吞噬细菌的能力;将需氧菌的巯基氧化成为二硫基,致使其代谢发生障碍,生长和繁殖受到抑制;高压氧可使血管发生明显收缩,进而使其通透性降低,炎症渗出减少,可迅速减轻组织水肿;高压氧下,血液中氧浓度增加,血PaO2升高,可迅速纠正局部组织缺血,缺氧及代谢障碍,促进肉芽组织再生,加快侧支循环的形成和建立,有利于炎症及坏死组织的消除,加快局部疾病的好转。
因此,临床上一旦确定或疑为本病,应在清创和应用有效抗生素的同时,立刻行高压氧治疗。
7.并发症治疗严重感染时应注意加强心功能,保护肾功能等综合治疗,警惕并治疗脓毒血症,中毒性休克等严重并发症,对于并发呼吸和循环功能衰竭的患者,要积极进行呼吸和循环支持。
8.免疫治疗可用γ-干扰素100万U肌注,1次/d,共10次。
9.治疗控制原有全身疾病,如糖尿病等。
(二)预后
尽管近年来在本病的早期诊断和治疗方面取得了较大进展,但其病死率仍0%~50%,综合文献报道,影响预后的因素包括:
1.患者自身的抵抗力如合并有糖尿病,慢性肾功能衰竭,先天性白细胞减少,恶性肿瘤,艾滋病等慢性疾病,或应用化疗,放疗,免疫抑制治疗,以及衰老,营养不良和感染等高危因素,其预后较差,有学者报道,危险因素小于3个者,生存率为79%,病死率为17%,当存在3个危险因素者预测病死率为50%。
2.早期诊断和手术引流Freischlag认为,手术的时机直接与病死率有关,当皮肤出现大面积发黑坏死,休克,DIC时,病程进展多难以逆转,往往丧失了治疗机会,他发现,发病24h内手术引流者,病死率36%;超过24h或更迟,则达70%,Ivan等报道,早期(发病后0~4天内,平均21h)采用创面组织冰冻切片确诊并早期行外科治疗的患者,效果良好,8例病人中仅1例死亡;而根据临床表现确诊较晚者,由于延误了早期治疗时机,病死率较高,国内一些学者也发现,治疗失败的主要因素是对本病的病理改变认识不足,延误了手术治疗的时机,以致感染加重及毒素吸收引起脓毒血症,多器官功能衰竭等严重并发症,致使病人死亡,由此可见,早期诊断,早期手术引流是提高存活率,改善预后的关键因素之一。